醫(yī)保工作總結(jié)15篇
總結(jié)是指對某一階段的工作、學(xué)習(xí)或思想中的經(jīng)驗(yàn)或情況進(jìn)行分析研究，做出帶有規(guī)律性結(jié)論的書面材料，它有助于我們尋找工作和事物發(fā)展的規(guī)律，從而掌握并運(yùn)用這些規(guī)律，因此十分有必須要寫一份總結(jié)哦。總結(jié)你想好怎么寫了嗎？下面是小編精心整理的醫(yī)保工作總結(jié)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)保工作總結(jié)1
今年以來，我局積極貫徹落實(shí)上級“四送一服”雙千工程各項政策精神，深入企業(yè)開展調(diào)研，認(rèn)真梳理企業(yè)反映的問題，依法依規(guī)解決企業(yè)的各種訴求，助推企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：
一、工作舉措
1.舉辦專題培訓(xùn)。
主動走進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過專家講課、案例講解，觀看警示教育紀(jì)錄片等形式，開展醫(yī)保法規(guī)政策培訓(xùn)。對于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策遇到的困難，現(xiàn)場給予回應(yīng)和協(xié)調(diào)，積極幫助解決有關(guān)問題。
2.開展走訪調(diào)研。
深入各包保企業(yè)開展“送清涼”活動，主動慰問在企職工；積極走訪轄區(qū)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聚焦企業(yè)需求，主動靠前服務(wù)。針對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理薄弱問題，開展藥品、耗材進(jìn)銷存專項指導(dǎo)，幫助搭建進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，規(guī)范化保存資料。
3.優(yōu)化服務(wù)舉措。
以“醫(yī)院下單、企業(yè)配送、醫(yī)保審核、基金買單”的方式，扎實(shí)推進(jìn)藥品費(fèi)用醫(yī)保基金直接結(jié)算，通過壓縮流通環(huán)節(jié)，縮短支付鏈條，緩解了企業(yè)資金壓力，提高了配送積極性
二、下步打算
1.進(jìn)一步貫徹落實(shí)《x省降低社會保險費(fèi)率綜合方案》，大力開展宣傳，進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋面，使廣大職工安心就地就近就業(yè)。
2.落實(shí)新發(fā)展理念，由局領(lǐng)導(dǎo)帶隊深入企業(yè)走訪宣傳，主動宣講醫(yī)保有關(guān)政策，及時了解企業(yè)發(fā)展情況和存在的.困難和問題。
3.繼續(xù)做好聯(lián)系企業(yè)的服務(wù)工作，及時了解收集梳理企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營中的難題，能解決的當(dāng)場解決，不能解決的及時呈報上級，并反饋至企業(yè)
醫(yī)保工作總結(jié)2
隨著覆蓋面和籌資規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)保在事實(shí)上已成為醫(yī)療服務(wù)市場上的主要購買方，其對醫(yī)療供需雙方的影響日益增加。但是，在醫(yī)院、醫(yī)保和患者三方博弈的新格局之下，各方卻都對自身境況頗多不滿。
“在‘以收定支’原則下，確保醫(yī)保基金安全壓力很大。”醫(yī)保經(jīng)辦官員如是說。
“除了要面對防不勝防的醫(yī)患糾紛，過度行政化的管理體制也讓醫(yī)生大為惱火。藥占比超了，扣錢；器占比高了，扣錢；保險額度超了，扣錢；老干部的保費(fèi)高了，扣錢……‘醫(yī)師法’給我的權(quán)利跑到哪去了？”一位醫(yī)生在微博上的抱怨，引來數(shù)十位同行的共鳴。
“每一個醫(yī)生都提到醫(yī)保額度超標(biāo)，叫病人改自費(fèi)配藥或明年再來。前兩天去看病，醫(yī)生只愿配一周的藥量，價格只能在80元以內(nèi)，最后，我把自己改成自費(fèi)病人，配了三周藥。”一位上海患者訴苦。
一面是醫(yī)保籌資比例已近天花板，另一面是民眾不斷釋放的醫(yī)療需求。日益尖銳的矛盾之下，如何保障醫(yī)保基金使用的效率和公平，成為政策制定部門考慮的首要問題。
同時，支付方式改革還被賦予了規(guī)范醫(yī)療行為的重任。如此，本屬技術(shù)層面的支付方式選擇，籠罩上了強(qiáng)烈的行政色彩，并上升至公共政策的層面。
然而，在醫(yī)療體制改革滯后的現(xiàn)實(shí)下，只是支付方式改革的單兵突進(jìn)，醫(yī)保資金不但無法填滿醫(yī)療“無底洞”，反而可能催生出“一邊釋放需求，一邊有限制供給”的新矛盾，如此一來，“看病難”問題會愈加突出。
特別是在供方改革遲滯、行政配置醫(yī)療資源繼續(xù)強(qiáng)化、醫(yī)療服務(wù)市場仍然封閉的制度環(huán)境下，加速推進(jìn)總額預(yù)付制度，不但難以達(dá)到控費(fèi)初衷，其負(fù)面作用更可能被放大。
總額預(yù)付成主流
長期以來，中國的醫(yī)院普遍采用“按項目付費(fèi)”的支付方式，即按照一定的項目價格標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量付費(fèi)，醫(yī)院（醫(yī)生）多做檢查、多用藥，收入也就越高。
20xx年1月5日，在全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺將“按項目付費(fèi)”與“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制并列，指為兩大“毒瘤”。他提出，將用總額預(yù)付以及按病種、按服務(wù)單元、按人頭等支付方式替代“按項目付費(fèi)”。
此前的20xx年末，40個城市成為人社部的首批醫(yī)保付費(fèi)改革重點(diǎn)城市，四大直轄市名列其中。在此前后，各地對多種醫(yī)保支付方式皆有嘗試，但總體方向趨同——總額預(yù)付漸成主流。
總額預(yù)付，也稱總額預(yù)算，是由醫(yī)保部門在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估后，向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果發(fā)生實(shí)際費(fèi)用超支，超支部分就由醫(yī)院自己承擔(dān)。
這種支付方式的優(yōu)點(diǎn)明顯：醫(yī)保經(jīng)辦管理成本低，控費(fèi)效果明顯。缺點(diǎn)也同樣突出：總額標(biāo)準(zhǔn)難以合理確定，從而影響醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，醫(yī)院可能會推諉醫(yī)保患者。
醫(yī)保支付重壓之下，總額預(yù)付的優(yōu)點(diǎn)得以放大，并最終在國家層面得到推廣。20xx年12月5日，人社、財政、衛(wèi)生三部委聯(lián)合《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》，提出“用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作”，并明確要求將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標(biāo)細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
據(jù)了解，已經(jīng)實(shí)行多年總額預(yù)付的上海，其經(jīng)驗(yàn)可能在全國被推而廣之。
醫(yī)保基金穿底之虞
全面控費(fèi)的背景是，中國醫(yī)保制度面臨兩難。
一方面是醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。20xx年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)2.43萬億元，增幅約為21.5％，診療人次為62.71億。20xx年，醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放，當(dāng)年1月到7月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)37.5億，同比增加11.9％。
同時，作為醫(yī)療服務(wù)的主要買方，醫(yī)保的保障水平不斷提高。20xx年8月公布的《全國社會保障資金審計結(jié)果》顯示，在20xx年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際報銷比例分別達(dá)到64.10％和52.28％。新農(nóng)合和部分地區(qū)實(shí)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則分別達(dá)到49.20％和44.87％。20xx年1月7日，陳竺在全國衛(wèi)生工作會議上表示，20xx年，新農(nóng)合全國人均籌資水平要達(dá)到340元左右，實(shí)際報銷比例將力爭再提高5個百分點(diǎn)。
兩相作用之下，醫(yī)保基金支付壓力驟增。20xx年，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出增長25.2％，雖然比20xx年59.3％的增速有所回落，但仍處于高位。
另一方面，隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，擴(kuò)大覆蓋面的增量空間已經(jīng)不大，醫(yī)保籌資規(guī)模能否繼續(xù)增加，將取決于城鎮(zhèn)居民就業(yè)的增加、收入水平的增速以及財政投入力度。
20xx年三季度，參加城職保和城居保的人數(shù)接近5.3億，兩基金20xx年全年總收入估計約為6000億－7000億元；新農(nóng)合的覆蓋人數(shù)超過8億，20xx年的籌資規(guī)模約為2370億元，其中超過八成為財政補(bǔ)助。
目前，中國“五險一金”的繳費(fèi)總比例在全世界已屬高位，個人稅負(fù)和社保繳費(fèi)已超過其工資總額的25％，短期內(nèi)難以繼續(xù)提高繳費(fèi)比例。以北京為例，隨著就業(yè)人員增長進(jìn)入穩(wěn)定期以及擴(kuò)面工作的結(jié)束，醫(yī)保基金進(jìn)入平穩(wěn)增長期。
20xx年到20xx年北京醫(yī)保基金年均增長在20％－30％之間。而醫(yī)療費(fèi)用在20xx年、20xx年分別增長50％和38％，明顯快于基金收入增長速度。從20xx年以后，醫(yī)療費(fèi)用的增速也明顯快于社會平均工資增速。
經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、醫(yī)療資源集中、保障水平高、老齡化嚴(yán)重等因素，使上海的醫(yī)療費(fèi)用急升。相較于其他城市，上海更早感受到了醫(yī)療費(fèi)用增長和管理的壓力。20xx年至20xx年期間，上海三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療人數(shù)均大幅增長，其中三級醫(yī)院的門急診和出院病人數(shù)年均增幅均在18％以上。20xx年，上海的診療總?cè)舜纬^了2億。門診患者和住院患者中，參保者比例分別約為75％和53％。
這對醫(yī)保基金產(chǎn)生了巨大的收支平衡壓力。20xx年，上海醫(yī)保中規(guī)模最大的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出300.08億元，比上年增加57.31億元，當(dāng)年基金結(jié)余減少至29.69億元，不足其當(dāng)年支出的10％。醫(yī)保基金面臨“穿底”風(fēng)險。
為此，上海只能另辟蹊徑。
自20xx年起，上海市為外來從業(yè)人員設(shè)立了綜合保險制度，包括工傷保險、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼三項，繳費(fèi)較低，享受待遇也較低。因?yàn)橥鈦韽臉I(yè)者年齡結(jié)構(gòu)較輕，一些老齡人口出于戶籍限制往往返鄉(xiāng)等原因，上海的綜合保險基金已累積起可觀結(jié)余，且短期內(nèi)沒有兌付風(fēng)險。自20xx年起，上海正式將外來從業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和綜合保險并軌，兩大基金超500億元的總盤子混用，最終將醫(yī)保基金結(jié)余拉高至296.64億元，使上海有了喘息之機(jī)。
北京亦然。北京市衛(wèi)生系統(tǒng)人士透露，在20xx年之前，北京的醫(yī)保基金結(jié)余一直保持在“能維持6個－9個月運(yùn)轉(zhuǎn)”的規(guī)模，到了20xx年，基金結(jié)余就大幅滑落至“只夠維持四個月運(yùn)轉(zhuǎn)”。與上海不同的是，北京無法通過外來人口進(jìn)一步擴(kuò)面。因此，20xx年底，北京市人社部門開始研究調(diào)整個人賬戶后臺繳存比例，以縮小個人賬戶，支援統(tǒng)籌賬戶，緩解支付壓力。
北京、上海的今天，可能就是中國大多數(shù)城市的明天。
按照中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心的測算，在現(xiàn)行制度下，在20xx年之前，中國大部分城市醫(yī)保基金都會陸續(xù)“穿底”，出現(xiàn)收不抵支。其中，成都等二線城市的“穿底”時間最晚將出現(xiàn)在20xx年－20xx年。
“開源”難行之下，對于醫(yī)保部門來說，為守住收支平衡的底線，唯有“節(jié)流”一途可循。
控費(fèi)現(xiàn)實(shí)選擇
在“控費(fèi)”的大框架下，面對占有壟斷地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同是政府舉辦的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理能力有限，并無太多現(xiàn)實(shí)路徑可選，總額預(yù)付幾乎是唯一的選擇。
醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式，大體上可分為兩類：一類是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量多少進(jìn)行給付，分為按項目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式；另一類是直接確定給付的總量或人均量，包括總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)。
每種支付方式都有其適用條件、功用和優(yōu)缺點(diǎn)。通常醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于按服務(wù)量支付的方式，因?yàn)榭梢远鄤诙嗟茫欢t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出于降低管理成本和分擔(dān)風(fēng)險意圖，則傾向于總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)。雙方博弈的結(jié)果，通常采用多種方式混用的復(fù)合式支付方式。
在發(fā)達(dá)國家，醫(yī)保基金支付越來越強(qiáng)調(diào)在控費(fèi)的同時，著力提高衛(wèi)生系統(tǒng)整體績效。在傳統(tǒng)的支付方式之外，還發(fā)展出了按服務(wù)績效付費(fèi)（Pay-for-performance）等新方式。
但在中國，長期以來的價格管制和公立醫(yī)院壟斷，使得醫(yī)療服務(wù)市場和價格扭曲。
一方面，公立醫(yī)院已經(jīng)很大程度市場化的現(xiàn)實(shí)沒有得到承認(rèn)，由于無視醫(yī)生可通過勞務(wù)從市場獲得收入的權(quán)利，醫(yī)療服務(wù)價格始終被壓低，醫(yī)生往往通過過度用藥和過度檢查來獲取收入。
此外，雖經(jīng)過多輪醫(yī)改，中國并未形成開放的'醫(yī)療服務(wù)市場，缺乏競爭，價格形成機(jī)制始終未能建立。“價格一定是競爭出來的，沒有競爭就沒有價格。”人社部社會保險研究所研究員董朝暉說。而扭曲不透明的價格體制亦使得對管理能力要求高、管理成本大的按病種付費(fèi)等方式難以推行。
在多種支付方式中，控費(fèi)效果最明顯的是總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)兩種，但在中國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，按人頭付費(fèi)并不可行。目前，許多地方已經(jīng)取消定點(diǎn)就診，允許醫(yī)保患者在任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就診，患者的流動不再受控制，不僅使“基層首診，分級診療，雙向轉(zhuǎn)診”化為泡影，也使得按人頭付費(fèi)不再是可選項。
現(xiàn)實(shí)中，病人越來越向三級醫(yī)院集中，以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院為例，醫(yī)保病人診療人次增長很快，20xx年，門急診人次增長了約17％，住院人次增長了11％。“大部分醫(yī)保病人，本來不需要到我們醫(yī)院來看，很多是常見病，他就是來排個隊，掛個號，配點(diǎn)藥。”瑞金醫(yī)院院長朱正綱說。
在這種情況下，唯有總額預(yù)付可選。20xx年始，上海全市實(shí)現(xiàn)了“總額預(yù)付”，覆蓋了其區(qū)域內(nèi)的全部三級醫(yī)院。
同一年，北京醫(yī)保機(jī)構(gòu)也開始力推“總額預(yù)付”，試點(diǎn)醫(yī)院從前一年的四家，擴(kuò)大到33家。20xx年9月，北京市人社局局長蔣繼元表示：“明年北京推行總額預(yù)付制的力度將更大。
硬不起來的“總額”
上海的“總額控制”始自城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的建立，歷時十余年，按照其自身的“歷史邏輯”發(fā)展成為全面總額預(yù)付。這種計劃色彩強(qiáng)烈的支付方式亦隨之陷入了體制“圍城”。
上海的醫(yī)保總額經(jīng)由醫(yī)院代表“三輪協(xié)商”分配。醫(yī)院代表經(jīng)推舉產(chǎn)生，40家三級醫(yī)院共推舉18人，各區(qū)縣的醫(yī)保部門在其所轄一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推舉1人，共19人。首輪協(xié)商，將總額在三級醫(yī)院和區(qū)縣之間分配；次輪協(xié)商，將首輪中分得的總額再分配到各三級醫(yī)院和區(qū)縣；第三輪協(xié)商，各區(qū)縣將分得的總額再在其內(nèi)部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分配。
醫(yī)院代表協(xié)商時，并不確定各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體的總額數(shù)量，而是提出預(yù)算分配方案，最終由醫(yī)保行政部門“聽取意見后”落實(shí)到各三級醫(yī)院。這種分配模式因相對透明，其尋租空間較小，受到人社部的認(rèn)可。
但是多位醫(yī)院管理者對《財經(jīng)》記者分析，將總額分配至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法存在多種缺陷：一是總額分散到各家醫(yī)院，有可能會造成風(fēng)險集中，醫(yī)療費(fèi)用的向上波動一旦集中在單獨(dú)或少數(shù)醫(yī)院，將令其無法承受；二是總額確定，意味著醫(yī)院的收入已經(jīng)固定，醫(yī)院將失去提供更多和更高質(zhì)量服務(wù)的積極性。而且根據(jù)歷史數(shù)據(jù)分配，會產(chǎn)生“鞭打快馬”的效應(yīng)，“本來成本控制得好的吃虧了，控制不好的反而占了便宜”；此外，總額分完之后，強(qiáng)化了現(xiàn)有公立醫(yī)院的利益分配格局，新進(jìn)入的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以從公立醫(yī)院再切分出“總額”，事實(shí)上會被擠出醫(yī)療服務(wù)市場。
而在實(shí)踐上，總額預(yù)付也面臨兩難，堅持成為硬性約束，醫(yī)院可能為了避免費(fèi)用超標(biāo)，而推諉醫(yī)保患者，拒收疑難重癥患者，形成醫(yī)保患者“看病難”的局面，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾；但做成軟預(yù)算，又會沖擊總額預(yù)付制度本身。
因此總額限制受到控費(fèi)壓力影響，在實(shí)際中“時軟時硬”。社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，公立醫(yī)院壟斷了醫(yī)療服務(wù)市場，背后都是政府，實(shí)際上“是一家人”，更使得總額預(yù)付最終只是一個軟約束，因此很難控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。
北京市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會對該市12家醫(yī)院20xx年醫(yī)保費(fèi)用的預(yù)測分析顯示，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用將全部超出醫(yī)保控制指標(biāo)，預(yù)計平均超支比例達(dá)60％以上。
上海醫(yī)保籌資的增速與北京大致相當(dāng)，約為每年8％－9％，這決定了總額的增幅。然而各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增速差異巨大。例如，瑞金醫(yī)院20xx年分得的總額預(yù)算約為8.2億元，較20xx年增長約10.8％，但20xx年實(shí)際醫(yī)保申報費(fèi)用的增幅約為16％，使該院承受巨大的控費(fèi)壓力。
“為增強(qiáng)‘控費(fèi)’效果，上海醫(yī)保采用了‘超支分擔(dān)，結(jié)余自留’的結(jié)算模式，并將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超支分擔(dān)比例提高至40％。但依然不能真正抑制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。而且，“醫(yī)療總費(fèi)用中增長的大部分不是由醫(yī)療保險基金來承擔(dān)，會增加病人的個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。”上海市社會科學(xué)院人口與社會發(fā)展研究所研究員胡蘇云總結(jié)。
上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人自付現(xiàn)金從20xx年的277.84億元上升到20xx年的402.03億元，增長幅度為44.7％，醫(yī)保的減負(fù)作用受到?jīng)_擊。
不具備條件的DRGs
相較于“管理成本低”的總額預(yù)付，按病種（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)為國際上較多采用的醫(yī)保支付方式。
具體而言，DRGs是一種打包付費(fèi)制度，主要是根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者分入若干診斷組，再對病例按組別定額付費(fèi)。
比如，一個20歲患者治療胸外傷可能花費(fèi)3000元，同樣治療胸外傷的70歲患者可能就得花費(fèi)數(shù)萬元，按照DRGs的分組機(jī)制，這兩名患者會被分在不同診斷組，按不同定額付費(fèi)。一般來說，所有病種被劃分為500個－600個診斷組。
DRGs于上世紀(jì)70年代誕生于美國，1983年10月起，被聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（HCFA）用于醫(yī)保付費(fèi)，后陸續(xù)被法國、澳大利亞、德國等國采用。
DRGs相較于總額預(yù)付有其優(yōu)點(diǎn)：比如，整體上還是按醫(yī)院服務(wù)量付費(fèi)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵作用。同時，DRGs對同一分組的病例實(shí)行定額付費(fèi)，也有控費(fèi)的功能。
但DRGs的實(shí)行對醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化等方面要求很高，且研發(fā)成本巨大；具體實(shí)施時，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有極強(qiáng)的管理能力。更重要的是，DRGs實(shí)施需要有制度環(huán)境條件，即充分競爭的醫(yī)療市場和透明的價格，這一條件目前中國并不具備。
20xx年8月1日，北京在國內(nèi)率先啟動DRGs探索，包括北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院等六家醫(yī)院被列為試點(diǎn)。DRGs范圍覆蓋108組疾病，僅針對北京本地醫(yī)保患者。
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至20xx年5月31日，按DRGs付費(fèi)病例共計16039例，涉及106個DRGs，醫(yī)療支出成本按現(xiàn)行項目定價計算，平均下降18％。
但北京的DRGs試點(diǎn)僅在少數(shù)幾家醫(yī)院進(jìn)行，而且也未強(qiáng)制各試點(diǎn)醫(yī)院將108個診斷組覆蓋的病例全部用DRGs結(jié)算。同時，部分自費(fèi)項目，主要是高價格的醫(yī)用耗材，被列在定額之外，致使其試點(diǎn)結(jié)果不能說明問題。
此外，包括友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等多家醫(yī)院，同時開展DRGs付費(fèi)和總額預(yù)付制的試點(diǎn)改革，這兩項政策相互干擾，甚至在具體實(shí)施時相互抵觸。北京DRGs試點(diǎn)一年后，即處于停滯狀態(tài)。
20xx年9月27日，北京市人社局副巡視員蔣繼元表示，DRGs“近期不適宜大面積推廣，還不具備條件”。
DRGs技術(shù)性強(qiáng)，高度依賴科學(xué)分組，以及完整的病例信息管理系統(tǒng)，加之試點(diǎn)范圍小、結(jié)論不明確，被業(yè)內(nèi)認(rèn)為是其在改革路徑上被放棄的原因。也有衛(wèi)生部門的人士透露，DRGs完全后臺操作、自動生成分組，也對醫(yī)保部門的權(quán)力造成沖擊，亦是因素之一；而在總額預(yù)付中，醫(yī)保部門在總額認(rèn)定、結(jié)余分配、超支分擔(dān)上，有充分的話語權(quán)。
開放醫(yī)療服務(wù)市場
總而言之，總額預(yù)付之外，雖還有種種支付手段，但只要醫(yī)療體制無法突破，醫(yī)保在醫(yī)療市場上的監(jiān)督調(diào)節(jié)作用就難以通過合理方式發(fā)揮。
其實(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅僅公開醫(yī)院申報醫(yī)保基金的信息，就能加大對醫(yī)院的監(jiān)管力度。但這種短期內(nèi)即可實(shí)施的方法也受限于體制，難以實(shí)現(xiàn)。
一位人社系統(tǒng)的專家表示，“從統(tǒng)計數(shù)據(jù)，就能看出問題。醫(yī)保公布醫(yī)院的基金使用情況，就可發(fā)現(xiàn)明顯的違規(guī)，并在很大程度上減少套取醫(yī)保基金的事情發(fā)生。臺灣就是把醫(yī)院的十幾個指標(biāo)放在網(wǎng)上給老百姓看的。”胡蘇云也認(rèn)為，公開信息是有效監(jiān)管的第一步。
但各地的醫(yī)保基金具體支出信息從未被公開。上海的醫(yī)保部門雖早已通過信息系統(tǒng)掌握了每個患者在定點(diǎn)醫(yī)院就診的醫(yī)保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也難以看到相關(guān)數(shù)據(jù)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其內(nèi)部信息嚴(yán)防死守，對行政主管部門也不愿透露。一位上海三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處副處長就透露，衛(wèi)生部一直向醫(yī)院索要數(shù)據(jù)，“想要摸清醫(yī)院的家底兒”，但醫(yī)院不給，“不知道它（衛(wèi)生部）要干什么用，但（對醫(yī)院）肯定不是好事”。
在醫(yī)療服務(wù)市場短時期內(nèi)難以徹底放開的現(xiàn)實(shí)下，北京、上海等地正在試圖通過組建“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”（醫(yī)療集團(tuán)）來實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)診療，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)和分級診療。這類改革可在一個地區(qū)公立醫(yī)院體系內(nèi)部，形成相互競爭的局面，能在一定程度上改善醫(yī)療服務(wù)的供給，被認(rèn)為是中期可采用的解決辦法。
“醫(yī)聯(lián)體”模式受到醫(yī)院、醫(yī)保和研究者各方認(rèn)可：由于可通過整合各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，實(shí)行內(nèi)部轉(zhuǎn)診，從而解決大量非疑難急重的病人聚集在三級醫(yī)院；通過簽約，則可實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)分級診療；通過采用總額分配更為合理的按人頭付費(fèi)等方式。
20xx年9月，由上海瑞金醫(yī)院帶動、整合區(qū)域內(nèi)的六個一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組成盧灣區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體，共同為區(qū)域內(nèi)的居民提供醫(yī)療服務(wù)。
“醫(yī)聯(lián)體”一般采用理事會領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，但瑞金醫(yī)院院長朱正綱抱怨，“我是總監(jiān)，但我不可能管區(qū)里醫(yī)院的人（事）權(quán)、財權(quán)。下面一個二級醫(yī)院院長不能配合工作，想換掉他，我能換嗎？”“它們的預(yù)算是區(qū)屬財政投的，我能管它們的預(yù)算嗎？”
這意味著，在醫(yī)療資源按行政層級配置的體制下，各級醫(yī)院之間的藩籬難以打破，最終“醫(yī)聯(lián)體”還是一個松散的聯(lián)盟。
從長期來看，醫(yī)療服務(wù)市場的放開是治本之道。“醫(yī)改的第一步應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)市場開放。”一位專家感慨，“現(xiàn)在開放醫(yī)療服務(wù)市場還來得及，這是最簡單、社會影響最小的改革路徑。”
資料
醫(yī)保主要支付方式一覽
按服務(wù)項目付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：方便簡便、容易操作，由于在此種方式下，醫(yī)院的收入與其提供的服務(wù)量直接掛鉤，所以能夠調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供者的工作積極性，同時患者的醫(yī)療服務(wù)要求能夠得到滿足。
缺點(diǎn)：容易發(fā)生醫(yī)生誘導(dǎo)需求和促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度醫(yī)療的現(xiàn)象，對于醫(yī)療保險費(fèi)用的控制力度較弱。
按服務(wù)單元定額付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：能夠鼓勵醫(yī)院或醫(yī)生通過降低住院和門診均次成本來獲取更多的結(jié)余，從而提高醫(yī)院整體的工作效率。
缺點(diǎn)：醫(yī)院可能通過分解服務(wù)診次和分解住院來增加收入，還可能出現(xiàn)醫(yī)院推諉危重癥病人，降低醫(yī)療服務(wù)水平等問題。
按人頭付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和費(fèi)用的控制作用較強(qiáng)，可以促使醫(yī)院開展預(yù)防工作，以此來降低參保人員患病的幾率，從而減輕醫(yī)院將來的工作量，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。也有利于鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生盡可能以較低的醫(yī)療費(fèi)用為更多的人提供服務(wù)。
缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者為了節(jié)約費(fèi)用而提供較少的醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推諉或拒收重癥患者等現(xiàn)象。
總額預(yù)付
優(yōu)點(diǎn)：對于醫(yī)療保險費(fèi)用的控制作用很強(qiáng)，并能迫使醫(yī)院自覺控制醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用結(jié)算簡單，能簡化醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的管理工作，降低管理成本。
缺點(diǎn)：限制醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的更新與發(fā)展，對醫(yī)院主動發(fā)展醫(yī)療業(yè)務(wù)形成制約。容易降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會拒收醫(yī)保病人，減少一些必要的醫(yī)療服務(wù)項目，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。
按單病種付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：降低藥品和衛(wèi)生材料消耗，限制貴重藥品的使用，降低醫(yī)療成本支出，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值。
缺點(diǎn)：病種范圍太少，受益患者范圍小。可能造成醫(yī)院間的惡性競爭，降低醫(yī)療質(zhì)量，損害患者利益，可能出現(xiàn)醫(yī)院之間推諉重癥病人、將診斷升級或分解住院次數(shù)等不良行為。阻礙新技術(shù)的應(yīng)用。
按病種付費(fèi)（DRGs）
醫(yī)保工作總結(jié)3
為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署和國家醫(yī)保局工作安排，堅決查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，日前，山西省醫(yī)療保障局、山西省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作方案》，就全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作進(jìn)行安排部署。
方案要求，在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查整改的基礎(chǔ)上，各級醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門通過抽查復(fù)查、飛行檢查等措施，對全省所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋式檢查。針對不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)，分門別類“對癥治理”。對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)治理違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實(shí)驗(yàn)項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等行為;對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為。
方案明確，專項治理主要針對不合理收費(fèi)、串換項目(藥品)、不規(guī)范診療、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)問題和其他違法違規(guī)問題，如將目錄外藥品、診療項目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)收費(fèi)，收治明顯未達(dá)到住院指征的患者入院治療，偽造、變造、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算，開展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算等問題，進(jìn)行逐項檢查，著力解決存在的突出問題。
方案強(qiáng)調(diào)，對于自查整改期限結(jié)束前，主動足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的'定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結(jié)束后，在抽查復(fù)查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改不力，未按時足額退回違法違規(guī)所得，或仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，要堅持零容忍，依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。
醫(yī)保工作總結(jié)4
20xx年我局認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市、縣醫(yī)改工作精神，嚴(yán)格執(zhí)行《縣醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項重點(diǎn)改革20xx年度主要工作方案》，深入落實(shí)工作責(zé)任，積極創(chuàng)新工作模式，確保了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險在醫(yī)改工作中扎實(shí)推進(jìn)并取得顯著效果，現(xiàn)將20xx年我局在醫(yī)改中所承擔(dān)的工作總結(jié)如下：
一、強(qiáng)化保障機(jī)制
（一）強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，周密部署。我局在縣委縣政府和主管局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，切實(shí)加強(qiáng)了對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)改工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)改工作小組結(jié)合我縣實(shí)際情況對照醫(yī)改工作目標(biāo)，對工作任務(wù)進(jìn)行了安排，確保年度重點(diǎn)任務(wù)得到落實(shí)。
（二）明確目標(biāo)，細(xì)化任務(wù)。圍繞20xx年醫(yī)改重點(diǎn)工作目標(biāo)，我局對今年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)改重點(diǎn)工作進(jìn)行了分解工作任務(wù)，細(xì)化工作安排，明確主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，責(zé)任層層落實(shí)到人的工作職責(zé)。
二、主要工作進(jìn)展情況
（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險擴(kuò)面征繳
1、城鎮(zhèn)居民：20xx年我縣居民參保居民目標(biāo)任務(wù)數(shù)為27700人，占應(yīng)參保城鎮(zhèn)居民29011人的95.48%，截止今年11月份共計參保27705人，占目標(biāo)任務(wù)的95.50%。
2、城鎮(zhèn)職工：截止今年11月，我縣應(yīng)參保職工人數(shù)為20451人，已參保19572人，占實(shí)際參保人數(shù)的95.70%。
我局將繼續(xù)加大征繳力度，預(yù)計在今年年底超額完成征繳任務(wù)。
（二）提升城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險保障水平，增強(qiáng)保障能力
1、在去年，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策都有新的調(diào)整。尤其是城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保政策，下調(diào)了起付金，提高了住院、門診報銷比例，提高了最高支付限額等優(yōu)惠政策。第三季度城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付平均比例已達(dá)到71%。
2、繼續(xù)實(shí)施了由縣民政醫(yī)療救助金補(bǔ)助低保人群參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人應(yīng)繳費(fèi)的50%的資金，切實(shí)緩解了低收入人群的參保壓力，積極推進(jìn)“應(yīng)保盡保”，從而緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象。
3、為提高基本醫(yī)療保障管理水平，方便參保人員就醫(yī)，我局積極推進(jìn)信息化建設(shè)，加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，建立了基金運(yùn)行分析和預(yù)警管理制度，有效控制基金結(jié)余。
4、加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，加強(qiáng)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽查方案。定期或不定期、及近期與其他區(qū)縣上建立聯(lián)合檢查機(jī)制，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店通過明查暗訪、查閱資料及走訪群眾。
5、建立完善了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險模式，與財產(chǎn)保險公司簽訂了《市縣城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險合作協(xié)議》，減輕參保人員參保年度內(nèi)高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三、下一步工作打算
（一）繼續(xù)抓好宣傳工作。結(jié)合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的熱點(diǎn)、難點(diǎn)、重點(diǎn)工作，統(tǒng)籌規(guī)劃，不斷創(chuàng)新宣傳手段，加大宣傳力度，進(jìn)一步增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的參保意識。
（二）繼續(xù)抓好擴(kuò)面、續(xù)保工作。根據(jù)市上對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的.要求，我們將再添措施，繼續(xù)加大擴(kuò)面力度，提高參保率，力爭實(shí)現(xiàn)全面覆蓋的工作目標(biāo)。
（三）繼續(xù)完善市級統(tǒng)籌的相關(guān)工作。一是做好加快城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的維護(hù)工作。二是做好已參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險卡的制卡工作和新參保人員的建檔工作，方便群眾住院就醫(yī)。
（四）進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定店零售藥店考核制度。加強(qiáng)對各定點(diǎn)醫(yī)院、藥店監(jiān)督檢查，建立起社會化的科學(xué)管理體制。
（五）重點(diǎn)加強(qiáng)基金管理，強(qiáng)化基金的監(jiān)督和檢查。在自查的基礎(chǔ)上，主動接受上級部門的檢查。加強(qiáng)財務(wù)統(tǒng)計工作，按時、按質(zhì)、按量上報財務(wù)統(tǒng)計報表。
（六）繼續(xù)加大基本醫(yī)療保險的稽核力度。堅決杜絕冒名住院、掛床住院、分解住院次數(shù)、假報虛報單病種等欺詐行為的發(fā)生。
（七）不斷加強(qiáng)干部隊伍建設(shè)，緊密結(jié)合工作實(shí)際，切實(shí)提高干部的創(chuàng)新能力、綜合分析能力、經(jīng)辦能力、組織能力和協(xié)調(diào)能力，真正做到內(nèi)部管理規(guī)范有序，對外服務(wù)高效便捷，樹立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的新形象。
總之，下一步我局將繼續(xù)在縣醫(yī)改辦的領(lǐng)導(dǎo)下，針對我局在醫(yī)改中所承擔(dān)的任務(wù)，查漏補(bǔ)缺、克難求進(jìn)，確保各項改革任務(wù)的完成。
醫(yī)保工作總結(jié)5
××是XXXX年度X月份從××××藥房變更過來的。自從實(shí)行醫(yī)保刷卡以來，本藥房堅持執(zhí)行國家及縣勞動部門的政策規(guī)定，嚴(yán)格按照所簽訂的服務(wù)協(xié)議去操作。具體如下：
一、本藥房配備兩名藥師，均為中藥師。每班均有藥師在崗，沒有掛名及頂替的現(xiàn)象。
二、確定醫(yī)保工作分管負(fù)責(zé)人及專職管理人員，聘任了藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)人。
三、堅持夜間售藥，方便參保人員及廣大群眾購藥。
四、憑處方銷售處方藥及中藥飲片，處方均經(jīng)中藥師審核后，方可調(diào)配。處方按規(guī)定留存?zhèn)洳椤?/p>
五、根據(jù)醫(yī)保藥品目錄，備齊備足藥品，中藥飲片達(dá)X多種，符合醫(yī)保定點(diǎn)藥店的要求，滿足參保人員的治療病需求。
六、為了保證藥品質(zhì)量，堅持從合法渠道購進(jìn)藥品，擇優(yōu)購進(jìn)，從未銷售假劣藥品，并加強(qiáng)在庫藥品管理，防止藥品變質(zhì)失效，確保參保人員用藥安全有效。
七、嚴(yán)格按照醫(yī)保管理部門要求，從不利用刷卡、銷售滋補(bǔ)品、化妝品及生活用品，從不利用刷卡為參保人員套取現(xiàn)金，從不虛開發(fā)票。
八、為了提高透明度，保證參保人員知情權(quán)，堅持明碼標(biāo)價，童叟無欺。如有價格變動及時調(diào)整，從而使廣大參保人員的.利益不受損失。
以上是本藥房XXXX年度醫(yī)保工作的總結(jié)，如有不妥之處請指正。
醫(yī)保工作總結(jié)6
門店管理部針對社會藥店越來越多，規(guī)模越來越大，市場競爭更加激烈的嚴(yán)峻形勢，認(rèn)真研究對策、積極拓展市場、提高應(yīng)變能力、注重細(xì)節(jié)管理、強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)報務(wù)、提升品牌形象上做出了應(yīng)有努力，較好的完成了銷售和利潤任務(wù)。
一是層層動員較早地落實(shí)銷售、利潤任務(wù)，并分解到各地區(qū)門店；
二是正確面對挑戰(zhàn)，堅持每周召開一次地區(qū)經(jīng)理會議，分析形勢、檢查進(jìn)度、研究對策，及時解決門店遇到的新問題；
三是加強(qiáng)品類管理、加大“T”類商品的銷售力度，及時實(shí)現(xiàn)獎勵政策，促進(jìn)了“T”類產(chǎn)品的銷售，其銷售比例由上年的上升到今年的10；
四是積極開展多種形式的促銷活動，利用黃金周、節(jié)假日，及“”綠色銷費(fèi)活動、下社區(qū)宣傳活動，促進(jìn)了銷售任務(wù)的完成；
五是弘揚(yáng)企業(yè)文化，培養(yǎng)知識型員工，對新進(jìn)員工及廠商聯(lián)合舉辦的`以營銷技巧為主題培訓(xùn)達(dá)1100多人，支持和鼓勵參加考試，有效地提升了員工素質(zhì)；
六是與揚(yáng)州晚報社聯(lián)合舉辦了“健康與保健”、“安全月”、“我心中的放心藥店”，為主題的第二屆“xx杯”有獎?wù)魑幕顒樱M(jìn)一步提升了xx的知名品牌形象；
七是強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)，增強(qiáng)企業(yè)競爭力，積極開展十多項便民服務(wù)項目，全年送藥上門20xx次，電話預(yù)約購藥3165次，代客切片8520次，代客煎藥12468次，夜間售藥12422次（萬），增強(qiáng)了企業(yè)競爭力，取得了市民良好的口碑。
公司結(jié)合源遠(yuǎn)流長的醫(yī)藥文化、藥學(xué)職業(yè)道德、企業(yè)使命、管理制度，對學(xué)員進(jìn)行思想教育，通過改變態(tài)度來改變行為，強(qiáng)化行為來固定模式。現(xiàn)總結(jié)如下：
醫(yī)保工作總結(jié)7
隨著醫(yī)保的全面覆蓋，醫(yī)保在醫(yī)院整體財務(wù)收支中所占份額越來越大，醫(yī)保財務(wù)管理的重要性也愈加凸顯。當(dāng)前，醫(yī)院財務(wù)賬面無法清晰準(zhǔn)確反映各類醫(yī)保基金的財務(wù)運(yùn)行狀況，嚴(yán)重影響了決策者在財務(wù)管理中的分析判斷。
一、醫(yī)院財務(wù)不能清晰反映醫(yī)保運(yùn)行狀況的原因分析
（一）醫(yī)保的種類復(fù)雜，結(jié)算政策各不相同
醫(yī)院的醫(yī)保種類繁多，一般按險種分為基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險；各險種按區(qū)域及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)一步劃分為省、市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險；省、市生育醫(yī)保和省、市工傷醫(yī)保。而不同的醫(yī)保類別的申報、結(jié)算時間不同，支付方式和具體規(guī)定也不統(tǒng)一，這給財務(wù)人員的統(tǒng)計工作造成了困難。
（二）醫(yī)保收入的明細(xì)科目設(shè)置不夠清晰
20xx年1月財政部會同衛(wèi)生部等有關(guān)部門修訂了《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》，強(qiáng)化了醫(yī)院的收支管理和成本核算。新制度增加了有關(guān)同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)結(jié)算的處理規(guī)定，各醫(yī)院對明細(xì)科目的設(shè)置不同，仍然不能清晰、準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)保業(yè)務(wù)的具體核算內(nèi)容。
（三）醫(yī)保撥款的滯后和不確定
新制度要求會計核算以權(quán)責(zé)發(fā)生制為記賬基礎(chǔ)，并明確了會計要素之間的關(guān)系。權(quán)責(zé)發(fā)生制是以權(quán)利或責(zé)任的發(fā)生與否為標(biāo)準(zhǔn)來確認(rèn)收入和費(fèi)用。不論是否已有現(xiàn)金的收付，按其是否體現(xiàn)各個會計期間的經(jīng)營成果和收益情況，以確定其歸屬期。由于醫(yī)保撥款時間的滯后和金額的不確定，采用權(quán)責(zé)發(fā)生制依然存在虛增醫(yī)保收入而造成信息誤導(dǎo)的問題。
二、Excel醫(yī)保臺賬在財務(wù)管理中的重要作用
Excel是一款功能強(qiáng)大的辦公軟件，已經(jīng)完全成為一種實(shí)用工具，在各個領(lǐng)域的核心工作中發(fā)揮著重要的作用。Excel被設(shè)計成為一個數(shù)據(jù)計算與分析的平臺，集成了強(qiáng)大的數(shù)據(jù)計算與分析功能，利用Excel制成的醫(yī)保臺賬具有以下特點(diǎn)：
（一）功能強(qiáng)大，工作事半功倍
Excel對實(shí)際工作的各種問題作了深入全面的研究和開發(fā)，醫(yī)保、財務(wù)工作人員可按自己的思路來創(chuàng)建適合實(shí)際需求的Excel臺賬，不但能有效處理龐雜的數(shù)據(jù)信息，還能大大提高工作效率和質(zhì)量，而且，Excel表格也具有易于修改、便于保存的特點(diǎn)。
（二）靈活多樣，清晰反映醫(yī)保狀況
第一，不受科目設(shè)置的局限，直觀反映醫(yī)保明細(xì)。醫(yī)保收入項目一般包括現(xiàn)金支付、個人賬戶、統(tǒng)籌基金支付、公務(wù)員補(bǔ)助和大額補(bǔ)助，其中統(tǒng)籌基金的撥付受醫(yī)保結(jié)算政策的影響不能全額撥付；大額補(bǔ)助有的由醫(yī)保局撥付，有的由保險公司撥付，存在嚴(yán)重的拖欠現(xiàn)象。醫(yī)保臺賬在此可以發(fā)揮靈活多樣的特點(diǎn)，分類、全面地反映醫(yī)保費(fèi)用的申報、撥款情況。
第二，不受會計記賬基礎(chǔ)的限制，顯示真實(shí)收付情況。醫(yī)保臺賬匯總登記各類醫(yī)保一個核算年度的住院費(fèi)用申報、結(jié)算情況，當(dāng)財務(wù)通知撥款實(shí)際到賬時，就錄入相對應(yīng)的申報期間，真實(shí)、清晰地反映醫(yī)保的當(dāng)期撥款、欠款情況。避免了收付實(shí)現(xiàn)制的收支項目不配比，不能真實(shí)反映當(dāng)年收支結(jié)余；也避免了權(quán)責(zé)發(fā)生制已確認(rèn)收入費(fèi)用，但不一定有現(xiàn)金真實(shí)流入或流出的缺陷。
（三）一目了然，便于領(lǐng)導(dǎo)快速決策
首先，臺賬的數(shù)據(jù)清晰，便于進(jìn)一步分析測算，為單位相關(guān)預(yù)算、決策的制定提供有效參考，而且對應(yīng)關(guān)系明確，大大提高決策方向的正確性。其次，Excel電子表格軟件，可生成直觀精美的圖表，令枯燥繁雜的數(shù)字生動起來，領(lǐng)導(dǎo)者可直接、快速地制定管理解決方案。最后，辦公表格的電子化可節(jié)省辦公用紙的費(fèi)用，也符合“綠色辦公”的環(huán)保理念。
三、Excel臺賬在醫(yī)保財務(wù)管理中的應(yīng)用
由醫(yī)保辦有財務(wù)背景的人員負(fù)責(zé)制作醫(yī)保臺賬系列，是最佳的選擇。作為會計人員，具備財務(wù)知識和專業(yè)素質(zhì)；作為醫(yī)保人員，諳熟醫(yī)保政策規(guī)定，并且了解各醫(yī)保的種類和結(jié)算要求。醫(yī)保臺賬清晰明確地反映醫(yī)保基金運(yùn)行狀況，協(xié)助財務(wù)及時進(jìn)行賬齡分析處理，規(guī)避潛在財務(wù)風(fēng)險，為財務(wù)精細(xì)化管理工作的開展提供了有力的支撐。現(xiàn)就以下三點(diǎn)詳細(xì)介紹Excel臺賬在醫(yī)保財務(wù)管理中的具體應(yīng)用：
（一）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的匯總
第一，準(zhǔn)確錄入信息是優(yōu)化財務(wù)管理的前提條件。醫(yī)保工作人員以不同醫(yī)保類型、按申報時間順序來設(shè)置臺賬，按需設(shè)立要反映的項目，待財務(wù)通知醫(yī)保撥款到賬后，根據(jù)醫(yī)保局提供的結(jié)算單據(jù)確定金額及歸屬期并錄入相應(yīng)位置。工作人員必須保持踏實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，保證信息的真實(shí)性和正確性，否則，信息失真會造成財務(wù)管理者的決策失誤。
例如，設(shè)制《市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員住院費(fèi)用申報、結(jié)算表》，目前蘭州市實(shí)行的是以定額結(jié)算為主、單病種和項目付費(fèi)為輔的復(fù)合式結(jié)算方式，本表以“定額（轉(zhuǎn)科）”“單病種”“據(jù)實(shí)結(jié)算”和“特殊病種”分類，按照醫(yī)保收入項目（現(xiàn)金支付、個人賬戶、統(tǒng)籌基金支付、公務(wù)員補(bǔ)助和大額補(bǔ)助），清晰反映各期醫(yī)院申報和醫(yī)保局撥款情況，為后期相關(guān)指標(biāo)的測算分析、財務(wù)的精細(xì)化管理打好了基礎(chǔ)。因醫(yī)保統(tǒng)籌撥款中存在“醫(yī)保拒付”問題，最好設(shè)立“備注”欄進(jìn)行詳細(xì)說明。
第二，匯總有效數(shù)據(jù)，全盤掌握基金變動情況。醫(yī)保病人的結(jié)算信息相對于自費(fèi)病人的數(shù)據(jù)更加繁雜，因此對大量數(shù)據(jù)的匯總處理非常重要。例如，設(shè)制《某年度醫(yī)院各類醫(yī)保統(tǒng)籌與撥款匯總表》，將各類醫(yī)保（職工、居民基本醫(yī)保，新農(nóng)合，生育和工傷醫(yī)保）的重要信息匯總在一張表上反映，醫(yī)院全年醫(yī)保的結(jié)算人次、年終醫(yī)保的未平衡金額（醫(yī)保拒付款），及各明細(xì)項目的結(jié)算情況等一目了然。
（二）相關(guān)指標(biāo)的測算
為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)保基金的過速增長，醫(yī)保部門設(shè)置了多種考核指標(biāo)，如人次人頭比，次均費(fèi)用、次均統(tǒng)籌、個人實(shí)際自付比例、超支比例等。為加強(qiáng)內(nèi)部控制，醫(yī)保辦必須定期測算、動態(tài)監(jiān)控相關(guān)指標(biāo)，便于財務(wù)的進(jìn)一步管理。如設(shè)制《醫(yī)院醫(yī)保病種超支匯總表》，按“分類匯總”各醫(yī)保病種的數(shù)據(jù)，分期測算其平均費(fèi)用和超支情況；設(shè)置突出顯示異常信息，財務(wù)管理者可即時發(fā)現(xiàn)問題，采取有效措施以避免年終考核的扣罰。
Excel臺賬還可按“需”匯總排序，利用“格式―選項―自定義序列”，實(shí)現(xiàn)按內(nèi)外科科室主管醫(yī)師的分類匯總，深化對問題科室的'內(nèi)部管控。
（三）醫(yī)保信息的分析
大量詳實(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息，只具備了科學(xué)決策的前提，還需要運(yùn)用恰當(dāng)?shù)姆椒▉矸治觥⑼评砗团袛啵攧?wù)管理者才能迅速制定有效的決策方案。
第一，采用多種功能，加強(qiáng)內(nèi)部控制機(jī)制。利用EXCEL的函數(shù)統(tǒng)計、分析功能，可以按需自定義函數(shù)；利用圖表功能，生成數(shù)據(jù)透視表和數(shù)據(jù)透視圖；利用各類趨勢線，分析信息內(nèi)涵，揭示問題所在，預(yù)測未來走向。比如比較季節(jié)性對科室收治病種的影響；跟蹤一項控制措施的采用對科室管理的效用；分析醫(yī)保結(jié)算政策變更對醫(yī)院財務(wù)收支的影響等。
第二，動態(tài)監(jiān)控分析，奠定預(yù)算管理基礎(chǔ)。醫(yī)保和財務(wù)部門應(yīng)動態(tài)監(jiān)測各項管理措施的落實(shí)和執(zhí)行情況，及時調(diào)控，處理偏差；實(shí)行月度、季度、年度分析報告制度，為下期的財務(wù)預(yù)算管理打好基礎(chǔ)。
（四）臺賬誤差的自查
第一，完善財務(wù)對賬機(jī)制。醫(yī)保辦應(yīng)及時與各醫(yī)保局和院內(nèi)財務(wù)核對往來款項，尤其是年終醫(yī)保基金清算時期。對于問題要積極追蹤、說明匯報，重要信息的更改，在備注中詳細(xì)說明。
第二，Excel臺賬的復(fù)核功能。俗話說“當(dāng)局者迷旁觀者清”，經(jīng)常從事大量的數(shù)據(jù)錄入?yún)R總工作，疏漏之處在所難免。可以借助EXCEL的簡單功能，進(jìn)行復(fù)核，以減少誤差。
一是利用“數(shù)據(jù)―有效性”，對輸入的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行限定，并彈出出錯警告給予提醒。二是“工作組”可按要求實(shí)現(xiàn)同步輸入，但臺賬系列是環(huán)環(huán)相扣、賬賬相關(guān)的，為了保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和獨(dú)立性，不建議成組編輯，避免“一錯全錯”。三是利用臺賬中各項目之間的勾稽關(guān)系，在表側(cè)設(shè)立復(fù)核公式。例如，為《市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員住院費(fèi)用申報、結(jié)算表》，設(shè)立“總費(fèi)用=現(xiàn)金支付+個人賬戶+統(tǒng)籌基金支付+公務(wù)員補(bǔ)助+大額補(bǔ)助”的公式進(jìn)行驗(yàn)算。
第三，Excel臺賬的保護(hù)功能。利用“工具―選項―安全性”對臺賬的使用（瀏覽和修改）設(shè)置權(quán)限；利用“單元格格式”和“保護(hù)工作表”對重要信息進(jìn)行鎖定或隱藏。
本文中所述Excel臺賬功能的應(yīng)用只是基礎(chǔ)的，醫(yī)保、財務(wù)工作人員要堅持“學(xué)而時習(xí)之”，不斷研究、開發(fā)其強(qiáng)大的功能，使理論與實(shí)踐相結(jié)合，在醫(yī)保財務(wù)管理中發(fā)揮更大的輔助作用；降低工作成本、提高管理效率和質(zhì)量，保證醫(yī)療保險基金的有效使用及合理配置。
醫(yī)保工作總結(jié)8
醫(yī)保審核股是一個工作非常繁雜、任務(wù)比較重的部門。作為審核股一員肩負(fù)著領(lǐng)導(dǎo)助手的重任，不論在審核報賬還是在處理問題時，都得慎重考慮，做到能獨(dú)擋一面，這些都是審核股人員不可推卸的職責(zé)。20xx年以來，在局領(lǐng)導(dǎo)的親切指點(diǎn)和廣大同事的熱心幫助下，我認(rèn)真貫徹醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，立足崗位，安心做好本質(zhì)工作，一心一意為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，牢固樹立了“審核股無小事”的思想，盡職盡責(zé)，努力工作，取得了一定的進(jìn)步，同時存在一些很明顯的不足之處，現(xiàn)將總結(jié)如下：
一、主要表現(xiàn)
（一）認(rèn)真學(xué)習(xí)，注重提高。
20xx年以來，我認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療保險各種政策法規(guī)和規(guī)章制度，不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險經(jīng)辦流程的學(xué)習(xí)，熟悉工作業(yè)務(wù)流程，努力增強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力。在工作之余，我還閱讀大量有關(guān)醫(yī)療保險內(nèi)容的報刊書籍，學(xué)習(xí)關(guān)于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的各種文件，認(rèn)真做到向書本學(xué)習(xí)，向領(lǐng)導(dǎo)學(xué)習(xí)，向同事學(xué)習(xí)。我深知如不虛心學(xué)習(xí)，積極求教，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的缺乏必將成為制約個工作人能力發(fā)展的瓶頸，我覺得，局里的每位同事都是我的老師，他們中有業(yè)務(wù)骨干、有技術(shù)尖兵、有文字高手。正是不斷地虛心向他們學(xué)習(xí)求教把書本經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我自身的素質(zhì)和能力才得以不斷提高，工作才能勝任。
（二）腳踏實(shí)地，努力工作審核股工作的好壞，直接影響和決定了醫(yī)保工作的整體。審核股的工作性質(zhì)，給股室人員提出了強(qiáng)烈的能力要求和專業(yè)素養(yǎng)，我深知工作之難，責(zé)任之大。為此，認(rèn)真制定工作計劃：
一是端正工作態(tài)度。按照崗位基本要求，我努力到“五勤”、誠心當(dāng)好“四員”。五勤就是眼勤、耳勤、腦勤、手勤、腿勤，四員就是為領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)好參謀員、信息員、宣傳員和服務(wù)員。秉承一貫真誠務(wù)實(shí)做人的作風(fēng)，踏實(shí)細(xì)心的工作態(tài)度，以高度的責(zé)任感和事業(yè)心來為單位服務(wù)，希望把自己所學(xué)到的書本經(jīng)驗(yàn)用在實(shí)踐工作中，認(rèn)真努力做好工作。
二是落實(shí)工作任務(wù)。審核股對全局工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)起著重要的作用。因此，在工作中，我堅持做到“四個不讓”，即：不讓領(lǐng)導(dǎo)布置的工作在我手中延誤，不讓正在處理的事項在我手中積壓，不讓前來辦事的參保人員在我這里受到冷落，不讓任何小道消息從我這里傳播。努力做到工作不拖沓，認(rèn)真保證工作高效完成。
三是維護(hù)工作形象。我始終牢記自己是醫(yī)保局的一員，是領(lǐng)導(dǎo)身邊的一兵，言行舉止都注重約束自己，對上級機(jī)關(guān)和各級領(lǐng)導(dǎo)做到謙虛謹(jǐn)慎、尊重服從；對同事做到嚴(yán)于律己、寬以待人；對外界做到坦蕩處事、自重自愛，努力做到對上不輕漫，對外不卑不亢，注意用自己的一言一行維護(hù)領(lǐng)導(dǎo)的威信，維護(hù)整個機(jī)關(guān)的形象。
（三）轉(zhuǎn)變作風(fēng)，擺正位置。
我始終把耐得平淡、舍得付出、默默無聞作為自己的準(zhǔn)則；始終把增強(qiáng)服務(wù)意識作為一切工作的基礎(chǔ)；始終把思想作風(fēng)建設(shè)的重點(diǎn)放在嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、扎實(shí)、求實(shí)上，腳踏實(shí)地埋頭苦干。審核股工作最大的規(guī)律就是“無規(guī)律”，“不由自主”。因此，我正確認(rèn)識自身的工作和價值，正確處理苦與樂、得與失、個人利益與集體利益的關(guān)系，堅持甘于奉獻(xiàn)、誠實(shí)敬業(yè)，做到領(lǐng)導(dǎo)批評不言悔、取得成績不驕傲，努力保證了審核工作的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。在工作中，我始終堅持勤奮、務(wù)實(shí)、高效的工作作風(fēng)，認(rèn)真做好工作。服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不計得失、不挑輕重。自工作以來，沒有耽誤過任何領(lǐng)導(dǎo)交辦的任何事情。在生活中，堅持正直、謙虛、樸實(shí)的生活作風(fēng)，擺正自己的位置，尊重領(lǐng)導(dǎo)，團(tuán)結(jié)同志，平等相處，以誠待人，不趨炎附勢，也不欺上壓下，正確維系好與領(lǐng)導(dǎo)、同事相處的尺與度，大事講原則，小事講風(fēng)格，自覺抵制腐朽思想的侵蝕。
二、存在問題
20xx年，在領(lǐng)導(dǎo)和同志們的關(guān)心支持下，我取得的一點(diǎn)成績與醫(yī)保工作的實(shí)際需要相比，與領(lǐng)導(dǎo)的要求相比，都還存在著一定的差距。如工作經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，畏手畏腳，不夠?yàn)⒚撟栽冢唤M織協(xié)調(diào)能力和社交工作能力需要進(jìn)一步提高；工作中有時出現(xiàn)求快；有些工作思想上存在應(yīng)付現(xiàn)象；學(xué)習(xí)掌握新政策、新規(guī)定還不夠，對新形勢下的'工作需求還有差距；學(xué)習(xí)上不夠高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求等。
三、今后打算
（一）繼續(xù)嚴(yán)格遵守各項醫(yī)保政策和審核股工作職責(zé)，嚴(yán)守機(jī)關(guān)秘密，服從單位安排，腳踏實(shí)地完成各項任務(wù)。
（二）進(jìn)一步加強(qiáng)理論文化知識和專業(yè)技術(shù)知識的學(xué)習(xí)，同時加強(qiáng)政策調(diào)研，不斷提高理論水平和辦事的能力。
（三）更要樹立起良好的自身形象，在工作中成為同事的榜樣，在感情上成為同事信任伙伴。
（四）工作中要學(xué)會開動腦筋，主動思考，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)的參謀作用，積極為領(lǐng)導(dǎo)出謀劃策，探索工作的方法和思路。
（五）積極與領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行交流，出現(xiàn)工作上和思想上的問題及時匯報，也希望領(lǐng)導(dǎo)能夠及時對我工作的不足進(jìn)行批評指正，使我的工作能夠更加完善。總之，20xx年以來，通過努力學(xué)習(xí)和不斷摸索，收獲很大，我堅信工作只要盡心努力去做，就一定能夠做好。我決心在今后的工作中要多提高自己的素質(zhì)與休養(yǎng)，多學(xué)習(xí)為人處世的哲學(xué)，不斷超越現(xiàn)在的自己，爭取更大的進(jìn)步！
這一年，對于我來說，是非常有意義的一年，也可以說在我人生當(dāng)中，這段回憶更是抹不去的。首先，我想借這個機(jī)會感謝科室的各位領(lǐng)導(dǎo)，感謝領(lǐng)導(dǎo)對我的信任，給了我一個非常好的鍛煉的機(jī)會。今年四月份我接受科室安排，到醫(yī)保中心工作和學(xué)習(xí)，差不多一年的時間，因?yàn)榕c本職工作有著密不可分的關(guān)系，作為我個人，不僅非常愿意，更非常珍惜這次機(jī)會，從4月1日到現(xiàn)在，雖然還不到一年，但也已經(jīng)在另一個環(huán)境中經(jīng)歷了春夏秋冬，現(xiàn)在的身心多了幾分成熟，對科室也多了幾份想念，同時更感覺對醫(yī)院和醫(yī)保中心多了幾分不同的責(zé)任。
在新的環(huán)境中，我也為自己明確了新的工作方向和目標(biāo)：盡量的減少我院的拒付，同時更多的掌握醫(yī)保政策。為了實(shí)現(xiàn)這個方向和目標(biāo)，我也做了小小的規(guī)劃，爭取在工作中多積累、學(xué)習(xí)中多思考，發(fā)現(xiàn)問題多反饋。
到醫(yī)保中心已經(jīng)八個月了，工作是緊張而充實(shí)的，每個月都必不可少地會安排加班，有時更會有整整一天的連續(xù)加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是對北京市涉及的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診票據(jù)的審核。從4月1日截止目前，我的工作審核情況如下：審核門診上傳及手工退單人次總共約15251人次，審核涉及金額約3543萬元，審核單張票據(jù)總共約46萬張，最高單日審核量達(dá)到了350多份。除了對基本醫(yī)療保險的審核，有時中心還會安排我對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的海淀醫(yī)保票據(jù)進(jìn)行審核或幫助復(fù)審組對已審票據(jù)進(jìn)行復(fù)審的抽查工作。
在醫(yī)保中心工作的一些同事一部分是來自各家醫(yī)院，大家在一起相處融洽，也經(jīng)常會針對各家醫(yī)院的不同特點(diǎn)進(jìn)行互相的學(xué)習(xí)和討論，這使我對其他醫(yī)院相關(guān)科室的工作性質(zhì)、工作程序也有了更多的了解。審核工作中，因?yàn)槠睋?jù)是以個人為單位裝訂報送的，相對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，審核及發(fā)現(xiàn)問題也是隨機(jī)的，在審核的同時，我非常注意審核中出現(xiàn)的各種情況，并著重積累相關(guān)的臨床知識和醫(yī)保的相關(guān)政策、更重要的是造成拒付的各種原因。包括超物價收費(fèi)、非本人定點(diǎn)、開藥超量、超限級收費(fèi)、自費(fèi)藥品、改變用藥途徑、門診票據(jù)日期與住院日期交叉、非臨床診斷必需的診療項目、部分先天疾病治療費(fèi)用等等幾種拒付情況進(jìn)行了登記和總結(jié)。最重要的是針對工作中遇到的我院出現(xiàn)的各類拒付問題，進(jìn)行及時的總結(jié)、匯報工作。我院涉及的問題有超限級的診療項目、超限級用藥、開藥超量、科室超物價收費(fèi)等等，每次中心組務(wù)會和小教員會后，針對會議中通知的與醫(yī)院利益緊密相關(guān)的信息，我都會及時反饋，并堅持每周四回單位向各部門主管醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了書面的工作匯報，無論刮風(fēng)下雨，從來沒有間斷，我想我會繼續(xù)把它當(dāng)成了一項任務(wù)和責(zé)任來認(rèn)真對待和完成。
針對我院門診票據(jù)個別月份出現(xiàn)大量未上傳事宜，為減少因退單，延遲報銷而引起病人與我院發(fā)生矛盾，避免不必要的糾紛，我還專門請教了中心審核組長及中心網(wǎng)絡(luò)工程師等相關(guān)人員，總結(jié)了原因，并且及時與我院醫(yī)保辦專管上傳的人員進(jìn)行聯(lián)系、溝通，極力幫助解決工作中存在的各種隱患，盡量避免因現(xiàn)在的費(fèi)用不上傳、退單，而變成持卡后因無上傳信息而造成的拒付。不管是拒付醫(yī)院還是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，針對費(fèi)用較大的拒付或因醫(yī)生的屢次失誤造成的拒付，有時我也會及時與相關(guān)科室聯(lián)系或打電話提醒告知相關(guān)醫(yī)生，希望其能夠引起足夠的重視，避免發(fā)生重復(fù)原因的拒付，由此也得到了醫(yī)生們的感激。甲流嚴(yán)重期，中心組務(wù)會中提出了明確不予報銷的個別中藥飲片復(fù)方，周四，我也及時將此消息通知各位領(lǐng)導(dǎo)，對此醫(yī)保主任也及時下達(dá)文件給相關(guān)科室，在同期就做好防止拒付的準(zhǔn)備工作。有時我也會利用周四回院的方便條件，幫助科里及醫(yī)保辦帶送一些重要的申報材料或文件，積極地幫助同事聯(lián)系申報材料的經(jīng)辦人，協(xié)調(diào)、接收相關(guān)的傳真資料等。
八個月的時間，從最初的摸索、學(xué)習(xí)、到工作中發(fā)現(xiàn)問題、及時反饋，到目前拒付情況的大大減少，從被拒付的多樣化到現(xiàn)在的拒付情況比較單一，看著中心同事對我院的拒付情況反映也越來越少，我也感到非常開心和欣慰。
為了更好的掌握醫(yī)保的相關(guān)政策，充分利用好這段工作的實(shí)踐和經(jīng)歷，更好的將理論和實(shí)踐相結(jié)合，今年我還利用休息時間，參加了勞動和社會保障專業(yè)的學(xué)習(xí)班，希望通過系統(tǒng)地對社會五險的學(xué)習(xí)，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本職工作做好。在醫(yī)保中心的工作期間我還利用休息時間查閱一些相關(guān)的政策，翻閱了大量的資料，分析產(chǎn)生拒付的原因，針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何預(yù)防拒付的問題，寫了論文一篇。
明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三個月的工作和學(xué)習(xí)中，我會更加努力的學(xué)習(xí)相關(guān)政策，配合醫(yī)保中心將高峰期的工作完成好，將醫(yī)院和科室交給我的任務(wù)完成好，希望早點(diǎn)回院，更快更好地和同事們一起投入到新一年的科室建設(shè)工作中去。
醫(yī)保工作總結(jié)9
1、零星報銷支付情況。20xx年全年共支付1591.00萬元。其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付1410.36萬元；3795人次。六區(qū)門診統(tǒng)籌共支付180.64萬元。
2、為在校大學(xué)生發(fā)生的住院費(fèi)用及居民醫(yī)保停保后參加職工醫(yī)保在等待期內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用辦理登記，核實(shí)確認(rèn)后，符合條件的給予結(jié)算。
3、六區(qū)村醫(yī)培訓(xùn)情況。根據(jù)局領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一工作部署，聯(lián)合管理部、信息部，多次深入到六區(qū)對基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各村衛(wèi)生所的系統(tǒng)錄入及相關(guān)臺賬進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
4、及時向信息部提相關(guān)業(yè)務(wù)需求。針對《關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)政策的通知》（雞醫(yī)保〔20xx〕2號）中提出的自行轉(zhuǎn)診政策，馬上向信息部提交城鄉(xiāng)居民自行轉(zhuǎn)診的系統(tǒng)錄入需求。
5、優(yōu)化工作流程。依據(jù)省局規(guī)定的手工報銷時限為20個工作日，結(jié)合審核部實(shí)際工作及人員配備情況，優(yōu)化審核結(jié)算流程。在無特殊情況下，20個工作日內(nèi)可將居民零星報銷醫(yī)療費(fèi)撥付到位。
6、特殊病例的'界定情況。針對個別自行轉(zhuǎn)診并無法認(rèn)定是否為急診病例的特殊情況，收取居民復(fù)印件填寫明細(xì)表，等待醫(yī)療專家給予認(rèn)定。無論認(rèn)定結(jié)論是否合格，均第一時間通知患者本人或其家屬，對于未構(gòu)成急診的病例，耐心解釋并告知異地就醫(yī)所需材料及一站式結(jié)算等內(nèi)容。
存在問題及整改情況
1、審計工作中發(fā)現(xiàn)的問題。11月份結(jié)束的審計工作中，發(fā)現(xiàn)在手工結(jié)算時存在諸多漏洞。針對存在的問題發(fā)現(xiàn)，零星報銷的醫(yī)療費(fèi)務(wù)必需要錄入系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。
①對于各別醫(yī)療類別仍無法錄入系統(tǒng)的，已經(jīng)匯總并報送到信息部，協(xié)調(diào)省信息中心給予解決。
②依據(jù)審計報告中提到的少支付4201.00元目前已經(jīng)整改支付到賬。
2、急診界定問題。由于急診界定頻率低、時間不確定，導(dǎo)致積壓很多病例。建議每2周統(tǒng)一鑒定一次。
3、系統(tǒng)錄入問題。目前系統(tǒng)仍然無法錄入的類型有：
①失獨(dú)家庭補(bǔ)差；
②血液病的用血補(bǔ)差；
③兒童苯丙酮尿癥；
④貧困兒童先心病；
⑤自行轉(zhuǎn)診。
系統(tǒng)錄入后結(jié)算錯誤的類型有：
①門（急）診搶救（結(jié)算金額為0）；
②門診大病中重性精神病、艾滋病、肝硬化（獲取進(jìn)段比例參數(shù)時，未找到對應(yīng)報銷比例）；
③異地安置人員錄入系統(tǒng)結(jié)算時未設(shè)置60天等待期。針對以上系統(tǒng)問題已經(jīng)多次提交到信息部。
4、居民因急診搶救在雞密虎未定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，建議明確醫(yī)院級別。
醫(yī)保工作總結(jié)10
今年以來，在區(qū)人力資源和社會保障局的領(lǐng)導(dǎo)下，在市級業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)下，我中心緊緊圍繞20xx年醫(yī)療保險工作重點(diǎn)，貫徹落實(shí)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，不斷完善醫(yī)療保險政策，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險待遇水平，加強(qiáng)基金監(jiān)管，提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療保險健康持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)將我區(qū)20xx年醫(yī)療保險工作總結(jié)如下。
一、基本運(yùn)行情況
(一)參保擴(kuò)面情況
截至12月底，全區(qū)參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的人數(shù)為XX人，比去年年底凈增X人，完成市下達(dá)任務(wù)(凈增X人)的X%。其中城鎮(zhèn)職工參保XX人(在職職工XX人，退休職工XX人)，在職與退休人員比例降至2.4：1，城鎮(zhèn)居民參保XX人(其中學(xué)生兒童XX人，居民XX人)。
(二)基金籌集情況
截至12月底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險收繳基金XX萬元，其中統(tǒng)籌基金XX萬元(占基金征繳的66.6%)，個人賬戶XX萬元(占基金征繳的33.4%)，大額救助金征繳Xx萬元，離休干部保障金XX萬元。
(三)基金支出、結(jié)余情況
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出實(shí)際應(yīng)支與財務(wù)支出不同步，財務(wù)支出要滯后，截止目前財務(wù)支出到20xx年6月底，20xx年下半年暫未支出，因此實(shí)際的應(yīng)支情況更能反映今年的實(shí)際運(yùn)行情況。
至12月底財務(wù)(統(tǒng)籌支出20xx年下半年和到20xx年上半年的，還有部分未支)支出XXx萬元，其中統(tǒng)籌金支XXx萬元(財務(wù)當(dāng)期結(jié)余XX萬元)，個人賬戶支XX萬元。其中，涉及20xx年的費(fèi)用XX萬元，統(tǒng)籌應(yīng)支付XX萬元，實(shí)際墊付XX萬元(不含超定額和保證金)。
實(shí)際應(yīng)支XXx萬元，其中統(tǒng)籌應(yīng)支XXx萬元(結(jié)余XX萬元)，個人賬戶應(yīng)支XX萬元;大額救助應(yīng)支Xx萬元(結(jié)余Xx萬元);離休干部保障金應(yīng)支XX萬元(結(jié)余Xx萬元)。
二、參保患者受益情況
今年，城鎮(zhèn)職工住院XX人，住院率X%，住院人次XX人次，醫(yī)療總費(fèi)用XXx萬元，次均人次費(fèi)XXx元，統(tǒng)籌支出XXx萬元，統(tǒng)籌支出占住院總費(fèi)用的X%;享受門診大病的患者有XX人次，醫(yī)療總費(fèi)用XX萬元，統(tǒng)籌支付XX萬元(門診報銷比例達(dá)X%)，門診統(tǒng)籌支出占統(tǒng)籌總支出的X%;大額救助金支付Xx人次，納入大額統(tǒng)籌的費(fèi)用為Xx萬元，大額應(yīng)支Xx萬元;20xx年離休干部Xx人，離休干部長期門診購藥Xx人，門診總費(fèi)用Xx萬元，離休人員定點(diǎn)醫(yī)院住院Xx人次，總費(fèi)用XX萬元。離休干部住家庭病床Xx人次，醫(yī)療費(fèi)用Xx萬元。
三、主要工作
(一)貫徹落實(shí)幾項重點(diǎn)工作，不斷提高基本醫(yī)療保障水平。做好檔案整理歸檔工作。在局領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，區(qū)醫(yī)保處按照市局要求購置了標(biāo)準(zhǔn)的檔案裝具，并組織各科室檔案專管員到市局學(xué)習(xí)，做到整檔標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化，截止12月底各科室的`檔案歸檔工作已進(jìn)行至7.8月份，基本結(jié)尾。開展考察調(diào)研。了解醫(yī)保市級統(tǒng)籌的政策銜接、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、參保管理、兩定機(jī)構(gòu)管理、基金管理以及具體工作步驟、措施等。
及時處理職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌遺留問題。按照職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌的有關(guān)要求，對我區(qū)存在的問題進(jìn)行了認(rèn)真梳理，積極與市局相關(guān)處室多次銜接，部分遺留問題得到了解決。
實(shí)行了周例會制度，每周召開主任辦公會，對上周工作及時總結(jié)，對下周工作及時安排，做到今日工作今日畢。
完成下半年的門診慢性病的評審工作，20xx年1月份新增特疾病號Xx人，12月份底新參評Xx人，通過Xx人，通過率X%(其中申報惡性腫瘤和透析的患者共有X人，通過并享受的有X人)。截至20xx年底特疾病號固定門診購藥XX人。
(二)完善協(xié)議，加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)管理
截止目前我處共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)X家(其中X家醫(yī)院，X家門診)藥店Xx家，進(jìn)入3月份以來，我處聯(lián)合市醫(yī)保處對全市X家定點(diǎn)醫(yī)院和全部定點(diǎn)門診、藥店進(jìn)行考核。截止12月份之前的個人報銷已經(jīng)完成，共報銷Xx人次，基本統(tǒng)籌支付Xx萬余元，大額支付Xx萬余元，超大額支付X萬余元。轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案人員Xx人，在職Xx人，退休Xx人。向省內(nèi)轉(zhuǎn)院的有Xx人，向省外轉(zhuǎn)的有Xx人。
異地就醫(yī)政策有重大突破。濟(jì)南異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策出臺以來，很大程度上解決了重病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。最近這一政策又有新變化，為了擴(kuò)大患者就醫(yī)范圍，濟(jì)南由原來的X家定點(diǎn)醫(yī)院增加為現(xiàn)在的X家，上半年共有Xx人次享受這一惠民政策。
通過建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理衛(wèi)生信用檔案來加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。在對定點(diǎn)的監(jiān)控上實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與實(shí)地稽查相結(jié)合、日常檢查與不定期抽查相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合。截止12月底，共計查出醫(yī)院違規(guī)X次，違規(guī)定點(diǎn)藥店X家，經(jīng)過調(diào)查核實(shí)剔除不屬于醫(yī)保支付范圍的意外傷害X例，對于違規(guī)情況嚴(yán)重、違規(guī)次數(shù)頻繁的醫(yī)院給予暫停其定點(diǎn)醫(yī)療資格的處罰，對違規(guī)的藥店視情節(jié)進(jìn)行相應(yīng)處罰扣除保證金，對多次違規(guī)的，取消醫(yī)療保險定點(diǎn)資格。在個人報銷審核中，剔除不予報銷的有X例，涉及金額約X萬元。
(三)夯實(shí)基礎(chǔ)服務(wù)工作，提高整體經(jīng)辦水平
1、加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。市級統(tǒng)籌之后軟件系統(tǒng)及管理方式、方法有較大改變，綜合科要做好升級前后的銜接工作以及醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的解釋說明工作，為統(tǒng)籌后的工作做好鋪墊，以便加快工作效率。
2、收繳、報銷做好政策的銜接工作。統(tǒng)籌后的參保政策、報銷政策也有小幅度的變動，保險科、醫(yī)管科根據(jù)市級統(tǒng)籌文件規(guī)定，領(lǐng)會文件精神，及早掌握新政策、新規(guī)定并做好對參保人員的解釋說明工作。
四、醫(yī)療保險工作中存在的主要困難及解決辦法
醫(yī)療保險已實(shí)現(xiàn)了無縫隙覆蓋，擴(kuò)面工作已完成了它歷史性的任務(wù)，醫(yī)療保險今后工作的重點(diǎn)將是“促征繳”與“減支出”以便維持“收支平衡”，這是工作重點(diǎn)也是難點(diǎn)。
1、促征繳工作。收不上來就支不出去，職工參保總?cè)藬?shù)是Xx，其中繳費(fèi)的只有XXx人的在職職工(退休人員不繳費(fèi))，且退休人員的個人賬戶計入金額都由單位繳納部分劃入，統(tǒng)籌金收入占基金總收入的X%，而統(tǒng)籌金支出卻占基金總支出的X%，且企業(yè)欠費(fèi)、靈活就業(yè)人員、下崗職工斷保現(xiàn)象時有發(fā)生，造成基金征繳困難，統(tǒng)籌金難以維持收支平衡。居民斷保現(xiàn)象更是嚴(yán)重，居民連續(xù)繳費(fèi)意識不足。
2、醫(yī)療保險的管理工作依然面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)，一方面定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店數(shù)量增加，參保人員不斷增多，老齡化嚴(yán)重，住院病號逐年增多，定點(diǎn)醫(yī)院對費(fèi)用控制的意識不強(qiáng)，力度不大，醫(yī)療費(fèi)用連年增長，某些定點(diǎn)單位、參保人員受利益驅(qū)使，想方設(shè)法套取醫(yī)保基金。另一方面醫(yī)保處各科室工作人員有限，工作量急劇增加，由于缺乏計算機(jī)、醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計等專業(yè)性人才，工作效率得不到有效提高，給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來了極大的考驗(yàn)。我們的醫(yī)療管理和醫(yī)療結(jié)算方式要與時俱進(jìn)，急需進(jìn)行付費(fèi)方式的改革。
五、科學(xué)謀劃，求真務(wù)實(shí)，繼續(xù)做好明年的醫(yī)療保險工作
以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以中共中央、國務(wù)院新醫(yī)改文件為指導(dǎo)，以《社會保險法》實(shí)施為契機(jī)，按照規(guī)范化、人性化、制度化的要求，為全區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會進(jìn)步做出新貢獻(xiàn)，促進(jìn)全區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦工作再上新臺階。
(一)夯實(shí)兩個基礎(chǔ)，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險管理水平
醫(yī)療保險工作直接面對廣大人民群眾，全部政策都體現(xiàn)在落實(shí)管理服務(wù)上，經(jīng)辦責(zé)任重大。必須下大力氣夯實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)和提高指標(biāo)監(jiān)控水平兩項基礎(chǔ)工作。
一是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)。著力規(guī)范窗口建設(shè)，提高醫(yī)保經(jīng)辦水平，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、簡化程序的原則，繼續(xù)優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，確保各個環(huán)節(jié)銜接順暢，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。進(jìn)一步健全內(nèi)控制度，嚴(yán)格執(zhí)行社保基金財務(wù)會計制度，確保基金安全完整。
二是提高指標(biāo)監(jiān)控水平。建立健全指標(biāo)監(jiān)控體制，細(xì)化涉及醫(yī)療保險費(fèi)用的各項指標(biāo)，根據(jù)系統(tǒng)即時檢測并做好統(tǒng)計分析報表，通過分析各項指標(biāo)的變量，掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保工作運(yùn)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，確保基金安全運(yùn)行。
(二)加大醫(yī)保審核力度，確保基金安全完整
通過建立健全違規(guī)舉報獎勵制度等方式，充分發(fā)揮社會輿論監(jiān)督作用，對單位和個人套取社保基金行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，加大對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、藥店的查處力度，按規(guī)定給予相應(yīng)處理，確保基金安全。做好醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核力度，進(jìn)一步優(yōu)化審核流程。
(三)抓好幾項重點(diǎn)工作的貫徹落實(shí)
一是做好城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌相關(guān)工作。根據(jù)職工門診慢性病病種費(fèi)用以及用藥情況，詳細(xì)分析可行的費(fèi)用控制方法和付費(fèi)機(jī)制，完善監(jiān)督管理措施，防范基金風(fēng)險，確保門診統(tǒng)籌順利推進(jìn)、安全運(yùn)行。
二是進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督管理，全面落實(shí)定崗醫(yī)師制度，考試合格的醫(yī)師建立醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，醫(yī)師信息和病號住院信息一同上傳至醫(yī)保中心，醫(yī)保中心對醫(yī)師的超定額、違規(guī)等情況進(jìn)行相應(yīng)扣分，根據(jù)醫(yī)師得分情況對定崗醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處罰。完善定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，對定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行信譽(yù)等級管理，引導(dǎo)其加強(qiáng)自我管理。
三是做好醫(yī)療付費(fèi)方式改革的測算摸底工作。為醫(yī)療付費(fèi)方式改革做好調(diào)研，提供事實(shí)依據(jù)。
醫(yī)保工作總結(jié)11
20xx年，我院在醫(yī)保中心的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《xxx鐵路局醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》與《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理暫行規(guī)定》的規(guī)定，認(rèn)真開展工作，落實(shí)了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，規(guī)范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，針對醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核的服務(wù)內(nèi)容，做總結(jié)如下：
一、建立醫(yī)療保險組織
有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務(wù)院長分管醫(yī)保工作，有專門的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院設(shè)有一名專門的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。
制作標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進(jìn)行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。
建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等制度，并根據(jù)考核管理細(xì)則定期考核。
設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄、意見箱及投訴咨詢電話，定期發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單20xx余份。科室及醫(yī)保部門及時認(rèn)真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫(yī)療服務(wù)調(diào)價信息。組織全院專門的醫(yī)保知識培訓(xùn)2次，有記錄、有考試。
二、執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況
20xx年6—11月份，我院共接收鐵路職工、家屬住院病人人次，支付鐵路統(tǒng)籌基金xxxx萬元，門診刷卡費(fèi)用xxx萬元。藥品總費(fèi)用基本控制在住院總費(fèi)用的40％左右，在合理檢查，合理用藥方面上基本達(dá)到了要求，嚴(yán)格控制出院帶藥量，在今年8月份醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)給我院進(jìn)行了醫(yī)保工作指導(dǎo)，根據(jù)指出的問題和不足我院立即采取措施整改。加強(qiáng)了門診及住院病人的管理，嚴(yán)格控制藥物的不合理應(yīng)用，對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)保扣款，這些損失就從當(dāng)月獎金中扣除，對一些有多次犯規(guī)行為者進(jìn)行嚴(yán)肅處理，直至停止處方權(quán)，每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報，罰款由財務(wù)科落實(shí)到科室或責(zé)任人。ct、彩超等大型檢查嚴(yán)格審查適應(yīng)癥，檢查陽性率達(dá)60%以上。
三、醫(yī)療服務(wù)管理工作
1、有醫(yī)保專用處方，病歷和結(jié)算單，藥品使用統(tǒng)一名稱。
2、嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫(yī)保要求妥善保管。對達(dá)到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，并實(shí)行了住院費(fèi)用一日清單制。
3、對超出醫(yī)保范圍藥品及診療項目，由家屬或病人簽字同意方可使用。
4、醫(yī)保科發(fā)揮良好的溝通橋梁作用。在醫(yī)、患雙方政策理解上發(fā)生沖突時，醫(yī)保科根據(jù)相關(guān)政策和規(guī)定站在公正的立場上當(dāng)好裁判，以實(shí)事求是的態(tài)度作好雙方的溝通解釋，對臨床醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)是政策的宣講，對參保人員重點(diǎn)是專業(yè)知識的解釋，使雙方達(dá)到統(tǒng)一的認(rèn)識，切實(shí)維護(hù)了參保人的利益。
醫(yī)保科將醫(yī)保有關(guān)政策、法規(guī)，醫(yī)保藥品適應(yīng)癥以及自費(fèi)藥品目錄匯編成冊，下發(fā)全院醫(yī)護(hù)人員并深入科室進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策的理解與實(shí)施，掌握醫(yī)保藥品適應(yīng)癥。通過培訓(xùn)、宣傳工作，使全院醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實(shí)施好醫(yī)保政策奠定基礎(chǔ)。通過對護(hù)士長、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的強(qiáng)化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策、認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定、準(zhǔn)確核查費(fèi)用，隨時按醫(yī)保要求提醒、監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費(fèi)用的發(fā)生。與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通力協(xié)作要求各科室各種報告單的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)囑、結(jié)算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費(fèi)用；嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析；嚴(yán)格掌握自費(fèi)項目的使用，自費(fèi)協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng)明確、具體；與財務(wù)科密切合作，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無誤等。做到了：
一查病人，核實(shí)是否有假冒現(xiàn)象；
二查病情，核實(shí)是否符合入院指征；
三查病歷，核實(shí)是否有編造；
四查處方，核實(shí)用藥是否規(guī)范；五查清單，核實(shí)收費(fèi)是否標(biāo)準(zhǔn)；
六查賬目，核實(shí)報銷是否合理。半年來沒有違規(guī)、違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生。
四、醫(yī)療收費(fèi)與結(jié)算工作
嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，無超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，分解收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。今年10月份，及時更新了20xx年醫(yī)保基本用藥數(shù)據(jù)庫及診療項目價格，保證了臨床記賬、結(jié)算的順利進(jìn)行。
五、醫(yī)保信息系統(tǒng)使用及維護(hù)情況
按要求每天做了數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。半年來，系統(tǒng)運(yùn)行安全，未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生，診療項目數(shù)據(jù)庫及時維護(hù)、對照。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據(jù)丟失，造成損失情況的發(fā)生。
工作中存在的`不足之處：如有的醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的重要性認(rèn)識不足：對病情變化的用藥情況記錄不及時；有的對醫(yī)技科室反饋的檢查單不認(rèn)真核對、分析，造成病歷記載不完善現(xiàn)象；有些醫(yī)生對慢性病用藥范圍的標(biāo)準(zhǔn)掌握不清楚，偶爾有模棱兩可的現(xiàn)象。對參保人群宣傳不夠，部分參保人員對我院診療工作開展情況不盡了解。這些是我們認(rèn)識到的不足之處，今后會針對不足之處認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格管理、及時向醫(yī)保中心請教，以促使我院的醫(yī)療保險工作愈來愈規(guī)范。
六、明年工作的打算和設(shè)想
1、加大醫(yī)保工作考核力度。增加一名專職人員，配合醫(yī)院質(zhì)控部門考評醫(yī)療保險服務(wù)工作（服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制等）。
2、加強(qiáng)醫(yī)保政策和醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)、宣傳和教育。
3、進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，做到合理檢查、合理用藥。每季度召開醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)會，總結(jié)分析和整改近期工作中存在的問題，把各項政策、措施落到實(shí)處。
4、申請每年外派2—3名工作人員到鐵路局管理先進(jìn)的醫(yī)院學(xué)習(xí)和提高。
醫(yī)保工作總結(jié)12
二、真正改革到誰的頭上，收款、掛號進(jìn)后勤服務(wù)中心馬上實(shí)施。各種思想都會涌現(xiàn)，發(fā)牢騷也是難免的.作為財務(wù)組長，應(yīng)配合領(lǐng)導(dǎo)作好工作，受點(diǎn)氣，委屈點(diǎn)是正常的權(quán)當(dāng)是為改革做點(diǎn)貢獻(xiàn)。
怕經(jīng)濟(jì)上吃虧，1.進(jìn)中心人員有顧慮。財務(wù)組配合領(lǐng)導(dǎo)，把改革意義講透，主要是已有人員編制不動，改革是引入機(jī)制，并非侵害他利益。
會出現(xiàn)管理上的銜接問題，2.人員進(jìn)入中心之后。財務(wù)組多與中心工作人員聯(lián)絡(luò)，同時充分發(fā)揮管理員曹娟的管理職能，傾聽他意見，配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)完成開展的各項工作，工作過程中，發(fā)現(xiàn)問題，隨時解決，并按要求每月對托管人員評定優(yōu)劣而打分向中心匯報，財務(wù)組在業(yè)務(wù)上多指導(dǎo)，使這一工作平穩(wěn)過渡。
醫(yī)保工作總結(jié)13
20xx年縣醫(yī)院醫(yī)保工作總結(jié)20xx年在我院領(lǐng)導(dǎo)重視下，按照醫(yī)保中心的工作精神，我院認(rèn)真開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的醫(yī)保工作取得了一定的成績，現(xiàn)將我院醫(yī)保工作總結(jié)如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，宣傳力度大
為規(guī)范診療行為，保障醫(yī)保管理持續(xù)發(fā)展，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)。建立了由“一把手”負(fù)總責(zé)的醫(yī)院醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。業(yè)務(wù)院長具體抓的醫(yī)保工作。各臨床科室科主任為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科醫(yī)保工作管理，重點(diǎn)負(fù)責(zé)本科醫(yī)保制度具體實(shí)施。
為使廣大職工對醫(yī)保政策及制度有較深的了解和掌握，我們進(jìn)行了廣泛的宣傳學(xué)習(xí)活動。召開全院職工會議，講解醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認(rèn)識。舉辦醫(yī)保知識培訓(xùn)、發(fā)放宣傳資料、閉卷考試等形式增強(qiáng)職工對醫(yī)保日常工作的運(yùn)作能力。
二、措施得力，規(guī)章制度嚴(yán)
為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費(fèi)”，我院印發(fā)了醫(yī)保病人住院須知，使參保病人一目了然。配置了電子顯示屏，將收費(fèi)項目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督。全面推行住院病人費(fèi)用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬簽字，對醫(yī)保帳目實(shí)行公開制度，自覺接受監(jiān)督。使住院病人明明白白消費(fèi)。醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組制定了醫(yī)保管理制度和處罰條例，每季度召開醫(yī)院醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，總結(jié)分析近期工作中存在的.問題，把各項政策措施落到實(shí)處。為進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任追究，從嚴(yán)處理有關(guān)責(zé)任人。醫(yī)院職工開展以文明禮貌,優(yōu)質(zhì)服務(wù),受到病人好評。
為將醫(yī)保工作抓緊抓實(shí)，醫(yī)院結(jié)合工作實(shí)際，我院制訂了醫(yī)療保險服務(wù)的管理規(guī)章制度。定期考評醫(yī)療保險服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制等計劃，并定期進(jìn)行考評，制定改進(jìn)措施。加強(qiáng)病房管理，經(jīng)常巡視病房，進(jìn)行病床邊即訪政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現(xiàn)象，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人一律不予收住。加強(qiáng)對科室收費(fèi)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，督促檢查。及時嚴(yán)肅處理，并予以通報和曝光。今年我院未出現(xiàn)差錯事故，全院無違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象。
三、改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量
醫(yī)療保險制度給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，正因?yàn)閷τ卺t(yī)保工作有了一個正確的認(rèn)識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負(fù)其責(zé)。我院分管院長不定期在晨會上及時傳達(dá)新政策和反饋醫(yī)保中心的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和違規(guī)通報內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度執(zhí)行情況，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交給責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行修改。
通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運(yùn)作，凈化了醫(yī)療不合理的收費(fèi)行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。大大提高了參保住院患者滿意度。通過全院職工的共同努力和認(rèn)真工作，圓滿完成了全年各項任務(wù)。
在今后的工作中，我們還需嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善各項制度，認(rèn)真處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，努力更多更好地為醫(yī)保人員服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為我院醫(yī)保工作順利開展作出貢獻(xiàn)。
醫(yī)保工作總結(jié)14
20xx年，對于我來說，是非常有意義的一年，也可以說在我人生當(dāng)中，這段回憶更是抹不去的。首先，我想借這個機(jī)會感謝科室的各位領(lǐng)導(dǎo)，感謝領(lǐng)導(dǎo)對我的信任，給了我一個非常好的鍛煉的機(jī)會。
今年四月份我接受科室安排，到醫(yī)保中心工作和學(xué)習(xí)，差不多一年的時間。因?yàn)榕c本職工作有著密不可分的關(guān)系，作為我個人，不僅非常愿意，更非常珍惜這次機(jī)會。從4日到現(xiàn)在，雖然還不到一年，但也已經(jīng)在另一個環(huán)境中經(jīng)歷了春夏秋冬，現(xiàn)在的身心多了幾分成熟，對科室也多了幾份想念，同時更感覺對醫(yī)院和醫(yī)保中心多了幾分不同的責(zé)任。
在新的環(huán)境中，我也為自己明確了新的工作方向和目標(biāo)：盡量的減少我院的拒付，同時更多的掌握醫(yī)保政策。為了實(shí)現(xiàn)這個方向和目標(biāo)，我也做了小小的規(guī)劃，爭取在工作中多積累、學(xué)習(xí)中多思考，發(fā)現(xiàn)問題多反饋。到醫(yī)保中心已經(jīng)八個月了，工作是緊張而充實(shí)的，每個月都必不可少地會安排加班，有時更會有整整一天的連續(xù)加班，包括中午和晚上。
工作辛苦而忙碌，主要的工作是對北京市涉及的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診票據(jù)的審核。從4日截止目前，我的工作審核情況如下：審核門診上傳及手工退單人次總共約15251人次，審核涉及金額約3543萬元，審核單張票據(jù)總共約46萬張，最高單日審核量達(dá)到了35多份。
除了對基本醫(yī)療保險的審核，有時中心還會安排我對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的海淀醫(yī)保票據(jù)進(jìn)行審核或幫助復(fù)審組對已審票據(jù)進(jìn)行復(fù)審的抽查工作。在醫(yī)保中心工作的一些同事一部分是來自各家醫(yī)院，大家在一起相處融洽，也經(jīng)常會針對各家醫(yī)院的不同特點(diǎn)進(jìn)行互相的學(xué)習(xí)和討論，這使我對其他醫(yī)院相關(guān)科室的工作性質(zhì)、工作程序也有了更多的了解。
審核工作中，因?yàn)槠睋?jù)是以個人為單位裝訂報送的，相對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，審核及發(fā)現(xiàn)問題也是隨機(jī)的，在審核的同時，我非常注意審核中出現(xiàn)的'各種情況，并著重積累相關(guān)的臨床知識和醫(yī)保的相關(guān)政策、更重要的是造成拒付的各種原因。包括超物價收費(fèi)、非本人定點(diǎn)、開藥超量、超限級收費(fèi)、自費(fèi)藥品、改變用藥途徑、門診票據(jù)日期與住院日期交叉、非臨床診斷必需的診療項目、部分先天疾病治療費(fèi)用等等幾種拒付情況進(jìn)行了登記和總結(jié)。
最重要的是針對工作中遇到的我院出現(xiàn)的各類拒付問題，進(jìn)行及時的總結(jié)、匯報工作。我院涉及的問題有超限級的診療項目、超限級用藥、開藥超量、科室超物價收費(fèi)等等，每次中心組務(wù)會和小教員會后，針對會議中通知的與醫(yī)院利益緊密相關(guān)的信息，我都會及時反饋，并堅持每周四回單位向各部門主管醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了書面的工作匯報，無論刮風(fēng)下雨，從來沒有間斷，我想我會繼續(xù)把它當(dāng)成了一項任務(wù)和責(zé)任來認(rèn)真對待和完成。
針對我院門診票據(jù)個別月份出現(xiàn)大量未上傳事宜，為減少因退單，延遲報銷而引起病人與我院發(fā)生矛盾，避免不必要的糾紛，我還專門請教了中心審核組長及中心網(wǎng)絡(luò)工程師等相關(guān)人員，總結(jié)了原因，并且及時與我院醫(yī)保辦專管上傳的人員進(jìn)行聯(lián)系、溝通，極力幫助解決工作中存在的各種隱患，盡量避免因現(xiàn)在的費(fèi)用不上傳、退單，而變成持卡后因無上傳信息而造成的拒付。
不管是拒付醫(yī)院還是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，針對費(fèi)用較大的拒付或因醫(yī)生的屢次失誤造成的拒付，有時我也會及時與相關(guān)科室聯(lián)系或打電話提醒告知相關(guān)醫(yī)生，希望其能夠引起足夠的重視，避免發(fā)生重復(fù)原因的拒付，由此也得到了醫(yī)生們的感激。甲流嚴(yán)重期，中心組務(wù)會中提出了明確不予報銷的個別中藥飲片復(fù)方，周四，我也及時將此消息通知各位領(lǐng)導(dǎo)，對此醫(yī)保主任也及時下達(dá)文件給相關(guān)科室，在同期就做好防止拒付的準(zhǔn)備工作。
有時我也會利用周四回院的方便條件，幫助科里及醫(yī)保辦帶送一些重要的申報材料或文件，積極地幫助同事聯(lián)系申報材料的經(jīng)辦人，協(xié)調(diào)、接收相關(guān)的傳真資料等。
八個月的時間，從最初的摸索、學(xué)習(xí)、到工作中發(fā)現(xiàn)問題、及時反饋，到目前拒付情況的大大減少，從被拒付的多樣化到現(xiàn)在的拒付情況比較單一，看著中心同事對我院的拒付情況反映也越來越少，我也感到非常開心和欣慰。
為了更好的掌握醫(yī)保的相關(guān)政策，充分利用好這段工作的實(shí)踐和經(jīng)歷，更好的將理論和實(shí)踐相結(jié)合，今年我還利用休息時間，參加了勞動和社會保障專業(yè)的學(xué)習(xí)班，希望通過系統(tǒng)地對社會五險的學(xué)習(xí)，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本職工作做好。在醫(yī)保中心的工作期間我還利用休息時間查閱一些相關(guān)的政策，翻閱了大量的資料，分析產(chǎn)生拒付的原因，針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何預(yù)防拒付的問題，寫了論文一篇。
明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三個月的工作和學(xué)習(xí)中，我會更加努力的學(xué)習(xí)相關(guān)政策，配合醫(yī)保中心將高峰期的工作完成好，將醫(yī)院和科室交給我的任務(wù)完成好，希望早點(diǎn)回院，更快更好地和同事們一起投入到新一年的科室建設(shè)工作中去。
醫(yī)保工作總結(jié)15
我在醫(yī)院主要負(fù)責(zé)的是醫(yī)保工作，到現(xiàn)在已經(jīng)有xx年時間，時間很短，沒有什么成績可以講出來，把我這一年的工作所得向大家作出匯報。
1、自xx年1月1日起我院門診交易1272筆，住院51人次，結(jié)賬49人次，在院2人次，住院病人涉及大興，東城、宣武、朝陽、崇文五個區(qū)縣，現(xiàn)順利結(jié)算46筆：費(fèi)用xx。37元；未結(jié)算3筆：費(fèi)用xx。34元。在已經(jīng)結(jié)算的費(fèi)用中無拒付發(fā)生，醫(yī)保病人門診住院數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確，無垃圾數(shù)據(jù)反饋信息。
2、從1月份開展工作至今院內(nèi)醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行正常，在4月份由于系統(tǒng)原因?qū)е箩t(yī)保單機(jī)不能正常工作，及時的與首信公司聯(lián)系并將系統(tǒng)修理好，細(xì)致的查找問題發(fā)生的原因，及時的安裝殺毒軟件。在xx年先對院內(nèi)的醫(yī)保單機(jī)及時的進(jìn)行了13次補(bǔ)丁的更新安裝，每次都能夠做到在最新更新的第一時間將我院的醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行及時的升級工作。期間在五月份進(jìn)行醫(yī)院his系統(tǒng)改造，做好醫(yī)保門診住院接口順利的完成醫(yī)保病人直接his錄入然后導(dǎo)入醫(yī)保工作計算機(jī)的工作。
3、做好與醫(yī)保中心的上傳下達(dá)工作，對于工作中出現(xiàn)的問題能夠及時的解決。xx年參加市區(qū)兩級醫(yī)保中心組織的會議培訓(xùn)6次，在9月23日的實(shí)施刷卡培訓(xùn)會上領(lǐng)回讀卡器兩臺，sim卡機(jī)三臺，醫(yī)保卡試用卡一張，實(shí)施刷卡工作將在明年初在郊區(qū)縣展開。
xx年迎接區(qū)社保中心檢查兩次，xx年9月14日區(qū)社保中心閆主任一行三人對我院的醫(yī)保工作從病歷質(zhì)量，物價，收費(fèi)管理，醫(yī)保系統(tǒng)使用等幾個方面進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，肯定了醫(yī)院的工作同時指出了工作中存在的不足。在檢查后根據(jù)督導(dǎo)小組提出的問題認(rèn)真整改，并將整改報告交到區(qū)醫(yī)保中心。xx年10月15號區(qū)社保中心對我院的醫(yī)療保險情況進(jìn)行了檢查，對醫(yī)院給員工參加社會保險做出了較高的評價。
4、醫(yī)保工作是一個繁瑣的工作，從藥品目錄到診療目錄，再到服務(wù)設(shè)施目錄，每一項都需要認(rèn)真的考對，感謝所有同事的幫助，是你們的協(xié)助才使醫(yī)保工作順利開展，xx年對院內(nèi)員工從醫(yī)保的政策規(guī)定、我院能收治的病人、醫(yī)保的報銷要求、醫(yī)保中的注意事項等幾個方面進(jìn)行了醫(yī)保知識的培訓(xùn)。
為落實(shí)龍醫(yī)保【xx】第40號文件精神，《關(guān)于開展對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用情況調(diào)研的通知》的有關(guān)要求，我院立即組織相關(guān)人員嚴(yán)格按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，對醫(yī)保基金使用情況工作進(jìn)行了自查自糾，認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：
一、提高思想認(rèn)識，嚴(yán)肅規(guī)范管理
為加強(qiáng)對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院分管院長為組長，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。多次組織全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實(shí)際，查找差距，積極整改。加強(qiáng)自律管理、自我管理。
嚴(yán)格按照我院與醫(yī)保中心簽定的《連城縣醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。
二、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保管理制度，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理為確保各項制度落實(shí)到位，建立健全了各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合科室工作實(shí)際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。按規(guī)范管理存檔相關(guān)醫(yī)保管理資料。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真及時完成各類文書、及時將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。
開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)置就醫(yī)流程圖，方便參保人員就醫(yī)。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價，并提供費(fèi)用明細(xì)清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發(fā)生；對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，堅決杜絕冒名就診及掛床住院等現(xiàn)象發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理和診療項目管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。
三、建立長效控費(fèi)機(jī)制，完成各項控費(fèi)指標(biāo)
我院醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)科室，實(shí)行綜合性控制措施進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項診療常規(guī)，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實(shí)施治療的病人收入住院。
充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。
加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長。藥事管理小組通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強(qiáng)對“大處方”的查處，建立處方點(diǎn)評制度和藥品使用排名公示制度，并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。
我院明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)患者病情實(shí)際需要實(shí)施檢查，凡是費(fèi)用較低的'檢查能夠明確診斷的，不得再進(jìn)行同一性質(zhì)的其它檢查項目；不是病情需要，同一檢查項目不得重復(fù)實(shí)施，要求大型儀器檢查陽性率達(dá)到70%以上。
加強(qiáng)了對醫(yī)務(wù)人員的“三基”訓(xùn)練和考核，調(diào)整、充實(shí)了質(zhì)控小組和醫(yī)療質(zhì)量專家組的力量，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循醫(yī)療原則和診療常規(guī)，堅持因病施治、合理治療，加大了對各醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度，有效地規(guī)范了醫(yī)療行為。
通過上述舉措，我院在業(yè)務(wù)量快速增長的同時，各項醫(yī)保控費(fèi)指標(biāo)保持在較低水平。根據(jù)統(tǒng)計匯總，今年1-3月份，醫(yī)院門診總?cè)舜?584人比去年同期增長1.42%；出院人次191人比去年同期下降4.5%；門診住院率4.96%同比去年下降0.3%；二次返院率6.81%同比去年下降0.19%；住院總費(fèi)用108.83萬元同比去年下降10.98%，醫(yī)保基金費(fèi)81.06萬元同比去年下降9.51%；藥品費(fèi)用32.49萬元，同比去年下降14%，大型儀器檢查費(fèi)用4.71萬元同比去年下降2.69%；平均每位出院患者醫(yī)藥費(fèi)用5697.87元；較去年下降6.78%。
四、存在的問題
1、由于我院外科今年第一季度開展手術(shù)治療的患者較同期多，故耗材費(fèi)用和大型儀器檢查占比略有所增長，其中耗材費(fèi)用2.71萬元同比去年增長12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增長0.71%；大型儀器檢查占比4.33%同比去年增長0.37%。
2、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，醫(yī)療保險政策認(rèn)識不足，對疾病診療不規(guī)范。
五、整改措施
1、組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)。
2、堅持合理檢查，合理診治、合理應(yīng)用醫(yī)療器材，對患者的輔助檢查、診療，要堅持“保證基本醫(yī)療”的原則，不得隨意擴(kuò)大檢查項目，對患者應(yīng)用有關(guān)醫(yī)療器材應(yīng)本著質(zhì)量可靠、實(shí)惠原則，堅決杜絕不合理應(yīng)用。
通過對我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，今后我院將更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障。
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