醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書
在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，申請書在生活中的使用越來越廣泛，在寫作上，申請書也具有一定的格式。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編為大家收集的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書1
申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要負(fù)責(zé)人)
登 記 號(hào)
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請日期 年 月 日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書2
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門，并對常見病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請?jiān)诎⒖颂K市教育路36號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書3
衛(wèi)生局：
本人擬于x_(市縣鎮(zhèn)村)申請?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請?jiān)O(shè)置x科個(gè)體診所，自籌資金總額x萬元，其中注冊資金x萬元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于xxx，占地面積x平方米，建筑面積x平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積x平方，米，并購置了xxxxx等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員x名，具備x_專業(yè)技術(shù)資格、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理、以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。
申請人：xxx
20xxx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書4
xx衛(wèi)生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務(wù)情況：
特此證明
人事主管部門（章）____
上級(jí)主管部門（章）____
____年____月____日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書5
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí);我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會(huì)、人民分憂。敬請上級(jí)對我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書6
NO:
成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)
申請單位_______________
申請時(shí)間_______________
成都市
人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一印制
單件（套）5萬元以上醫(yī)療儀器設(shè)備清單
單位（簽章）
審核人:
填表人：
年 月 日
注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫(yī)用直線加速器等大型儀器設(shè)備的醫(yī)院在報(bào)送設(shè)備清單時(shí)，要附“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證”。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書7
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書怎么寫
申請單位 XX醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王XX 蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號(hào)：XXXXXXX
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請日期：
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書中的`表格要怎么填寫
(1)該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;
(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;
5、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日、每床日費(fèi)用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實(shí)際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、專科技術(shù)特色等情況);
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書8
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書
申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章) (主要負(fù)責(zé)人)
登 記 號(hào) □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請日期 年 月 日
中華人民共和國衛(wèi)生部制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書9
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的.內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3.對患者反映的問題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書10
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門，并對常見病時(shí)宜行防治，使人民的'身心健康得到有效的保護(hù)，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。 因此，我特申請?jiān)诎⒖颂K市教育路36號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!
此致
敬禮
申請人：xxx
二○一x年四月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書11
申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的'領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報(bào)告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關(guān)開個(gè)體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號(hào)：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：李春亭診所。
6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù) 時(shí)間：早晨7點(diǎn)至晚9點(diǎn) 診療科目：內(nèi)科，以門診為主，無床位
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人
8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2X3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書12
申 請 單 位： (章)
法 定 代 表 人
(主要負(fù)責(zé)人) (章)
登 記 號(hào)
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校驗(yàn)?zāi)甓?XX年
湖南省衛(wèi)生廳制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書13
**縣物價(jià)局：
***診所是經(jīng)**縣衛(wèi)生局許可、由***個(gè)人承辦的一所個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)(診所)，為。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)許可證申請。同時(shí)承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策及**縣個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，履行各項(xiàng)責(zé)任和義務(wù)。
***診所
****年**月**日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書14
上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
設(shè)置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；
2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；
3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；
6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的'詳細(xì)地址；
7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；
8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務(wù)對象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級(jí)、二級(jí)科目；
12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時(shí)間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書15
編號(hào)
申請單位：
申請日期：
息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制
填表說明
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。
二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的.意向。
三、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、其它。
四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請書時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；
3、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)證書及復(fù)印件（人數(shù)超過50人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在醫(yī)務(wù)人員花名冊上注明人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書號(hào)）；
4、內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度；
5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單；
6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料；
7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單（醫(yī)院提供盤片）；
8、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（醫(yī)院除外）；
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