醫(yī)療保險論文（匯編15篇）
在學(xué)習(xí)和工作的日常里，大家一定都接觸過論文吧，借助論文可以有效訓(xùn)練我們運(yùn)用理論和技能解決實(shí)際問題的的能力。相信許多人會覺得論文很難寫吧，下面是小編收集整理的醫(yī)療保險論文，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療保險論文1
摘要：繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作在整個醫(yī)保基金管理工作中占有舉足輕重的地位。本文從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整口徑、繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作的總體要求、基數(shù)核定的組織實(shí)施等幾方面對如何做好基數(shù)調(diào)整工作進(jìn)行了探討。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；基數(shù)調(diào)整工作；探討
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳管理工作是醫(yī)療保險基金管理工作的入口，而醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作又是醫(yī)療保險基金征繳工作中最重要的一環(huán)。如何做好基數(shù)調(diào)整工作，確保醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳是擺在醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)面前的重要問題，因?yàn)槭聵I(yè)單位基數(shù)調(diào)整工作相對簡單，本文主要就如何做好企業(yè)性質(zhì)的參保單位基數(shù)調(diào)整工作提出了一些粗淺的看法。
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整口徑
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)是參保單位及參保職工個人繳費(fèi)的依據(jù)，繳費(fèi)基數(shù)的高低決定了新的繳費(fèi)周期(12個月)醫(yī)保基金征繳額度的大小，是事關(guān)醫(yī)保基金能否足額征繳的大事。因此，如何做好基數(shù)調(diào)整在整個醫(yī)保基金管理工作中占有舉足輕重的地位。繳費(fèi)基數(shù)核定口徑：
1.參保單位“單位繳費(fèi)基數(shù)”核定口徑
參保單位的單位繳費(fèi)基數(shù)核定口徑：單位繳費(fèi)基數(shù)等于上年度參保單位的單位月平均職工工資總額與上年度年末已參保的在職職工個人月繳費(fèi)基數(shù)之和的較大者，加上退休人員月繳費(fèi)基數(shù)之和。為了繳費(fèi)基數(shù)的精準(zhǔn)，應(yīng)該考慮增加或剔除參保單位當(dāng)年1-7月份增加或減少人員的繳費(fèi)基數(shù)。
2.參保人員“個人繳費(fèi)基數(shù)”核定口徑
個人繳費(fèi)基數(shù)設(shè)定了最高、最低繳費(fèi)限制。參保人員“個人繳費(fèi)基數(shù)”以上年度唐山市在崗職工月社平工資為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行最高最低限制，其方法是以職工個人上年度月平均工資為依據(jù)，按照市社平工資的60%及300%進(jìn)行保底封頂。即最低繳費(fèi)基數(shù)為上年度唐山市在崗職工月社平工資的60％，最高繳費(fèi)基數(shù)為上年度唐山市在崗職工月社平工資的300％。
二、繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作的總體要求
(一)確立繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整原則
近年來，統(tǒng)籌基金支出逐年上升，根據(jù)醫(yī)療保險基金管理“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的基本原則，確定繳費(fèi)基數(shù)核定的基本原則：實(shí)事求是，繳費(fèi)基數(shù)原則上不得低于上年。職工基本醫(yī)療保險工作離不開參保單位的支持，與參保單位的經(jīng)濟(jì)效益密不可分。為了適應(yīng)統(tǒng)籌基金逐年上升的趨勢，避免一些參保單位故意壓低工資水平，弄虛作假行為的'發(fā)生，確保基金的有效征繳，應(yīng)確立繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度的原則。唐山是重工業(yè)城市，近兩年，受國際經(jīng)濟(jì)形勢的影響，唐山的鋼鐵、煤炭等企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益下滑，職工工資收入水平呈下降趨勢。根據(jù)實(shí)事求是原則，考慮到企業(yè)經(jīng)營的實(shí)際困難，經(jīng)核準(zhǔn)情況屬實(shí)的，可以允許該企業(yè)按照低于上年的實(shí)際基數(shù)予以繳費(fèi)，這樣既兼顧了實(shí)事求是，又可以調(diào)動企業(yè)繳費(fèi)的積極性。
(二)建立繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組
繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作工作量大，時間又緊，僅僅十幾天的時間。筆者所在的唐山醫(yī)保管轄著3800多家參保單位，截至20xx年底參保人數(shù)達(dá)91萬人，在每年的基數(shù)核定工作中，都會出現(xiàn)往年沒有遇到的新情況，新問題。為了確保基數(shù)調(diào)整工作順利完成，確保醫(yī)保基數(shù)核定工作準(zhǔn)確規(guī)范，在工作中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)新情況新問題的處理工作，以免延誤。
(三)建立初審加復(fù)審的繳費(fèi)基數(shù)核定制度
繳費(fèi)基數(shù)核定審核工作量較大，又涉及大量的統(tǒng)計、財務(wù)報表，審核需要慎之又慎，以防出現(xiàn)紕漏。為此醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立基數(shù)核定初審加復(fù)審制度，明確初審、復(fù)審專管員的職責(zé)。擔(dān)任初審的專管員要對參保單位上報的每一份資料、報表進(jìn)行全方位審核，不放過每一個環(huán)節(jié)及疑點(diǎn)，擔(dān)任復(fù)審的專管員要在初審的基礎(chǔ)上對重點(diǎn)突出的問題著重審核。對于無法確定的問題要上報領(lǐng)導(dǎo)小組予以解決，確保基數(shù)核定合規(guī)合理，準(zhǔn)確無誤，應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳。
三、基數(shù)調(diào)整的組織實(shí)施
(一)嚴(yán)格按照醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)核定流程做好核定工作
為了做好基數(shù)核定工作，實(shí)現(xiàn)基數(shù)核定公開、公正、準(zhǔn)確、合規(guī)的目標(biāo)，確保經(jīng)辦人員掌握尺度的一致性，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)核定流程，明確參保單位需上報的審核數(shù)據(jù)、資料、報表以及經(jīng)辦人員審核的重點(diǎn)、難點(diǎn)及注意事項(xiàng)，明確需留存的各種申報資料。醫(yī)保經(jīng)辦人員要嚴(yán)格按照《基數(shù)核定流程》予以審核，確保基數(shù)核定合理、合規(guī)、做到該納入基數(shù)的必須納入，不能少報、漏報、瞞報、錯報，做到基金應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳，為醫(yī)保基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供有力的資金支持。
(二)制定繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整計劃
1.時間安排
要想做好基數(shù)核定工作，需要安排好各參保單位審核的具體時間，明確每一家參保單位初審、復(fù)審經(jīng)辦人員，避免基數(shù)審核的混亂，確保基數(shù)審核工作按照時間安排有序進(jìn)行。
2.制定好基數(shù)調(diào)整說明
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)每年基數(shù)核定的實(shí)際情況，組織制定《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整說明》。各參保單位專管員及醫(yī)保經(jīng)辦人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握工作要求、重點(diǎn)以及與往年的不同點(diǎn)，做到基數(shù)調(diào)整心中有數(shù)，審核工作井然有序。
(三)重點(diǎn)問題的處理
1.對繳費(fèi)基數(shù)下調(diào)的單位
應(yīng)該履行逐級審批上報基數(shù)調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組的規(guī)定，堅持審批后再辦理基數(shù)調(diào)整業(yè)務(wù)。對于其他出現(xiàn)的特殊問題，經(jīng)辦人員也要服從大局，做到逐級審批上報，不能擅自處理，以確保基數(shù)核定的公正性。
2.參保單位申請核減工資總額情況的處理
對參保單位提出的核減工資總額的項(xiàng)目，需憑單位提供的有效資料進(jìn)行確認(rèn)。在基數(shù)核定工作中，我們發(fā)現(xiàn)主要有以下幾種情況：借調(diào)、反聘等醫(yī)保關(guān)系不在本單位且已參加職工醫(yī)保的人員，若這部分人的工資已納入現(xiàn)單位工資總額，可憑職工社保卡復(fù)印件從工資總額中剔除。勞務(wù)派遣人員依據(jù)《勞務(wù)派遣協(xié)議》和財務(wù)資金往來票據(jù)進(jìn)行核減。
參考文獻(xiàn)：
[1]人社部.關(guān)于規(guī)范社會保險繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)問題的通知.
[2]唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局.20xx年醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整說明.
醫(yī)療保險論文2
摘要：尤溪縣20xx年將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實(shí)行并軌以來，取得了積極效果。本文試圖結(jié)合尤溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運(yùn)行的實(shí)際，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理存在的一些問題開始切入，對加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理做一個淺層次的探討。
關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保險；管理
20xx年1月，尤溪縣啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，20xx年1月啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，20xx年1月將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實(shí)行并軌統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，初步達(dá)成“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，平衡城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險目標(biāo)，取得了積極效果。本文試圖結(jié)合尤溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運(yùn)行的實(shí)際，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理存在的一些問題開始切入，對加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理做一個淺層次的探討。
1工作現(xiàn)狀
1。1實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保均等化，運(yùn)行機(jī)制得到初步完善
實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，享受醫(yī)保補(bǔ)償人次從9。7萬人增加到59。44萬人，形成了居民參保不分城鄉(xiāng)、待遇享受不分城鄉(xiāng)、覆蓋面達(dá)到100%、實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保城鄉(xiāng)均等化。從目前看，工作運(yùn)行總體平穩(wěn)，進(jìn)展比較順利。全縣初步建立起以大病統(tǒng)籌為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制、籌資機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制，尤溪縣參合率達(dá)到99。97%，38。29萬人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立個人信息檔案38。29萬份。
1。2參保群眾得到了實(shí)惠，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕
截止20xx年12月底，全縣594351人次享受了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償，補(bǔ)償金額累計達(dá)到16838萬元。其中，住院補(bǔ)償59209人次，14092萬元，占83。69%；普通門診補(bǔ)償432284人次，988萬元，占5。87%；特殊門診補(bǔ)償102858人次，1758萬元，占10。44%。全縣城鄉(xiāng)居民最高補(bǔ)償限額基本保險部分統(tǒng)一提高到10萬元，大病保險統(tǒng)一提高到22萬元，最高可補(bǔ)償32萬元，城鄉(xiāng)居民患者看病治病的主動性顯著提高，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕。農(nóng)村醫(yī)療條件得到了進(jìn)一步改善，群眾“看病難、看病貴”及“因病致貧、因病返貧”的問題得到了緩解。
1。3基層醫(yī)療條件極大地改善，衛(wèi)生事業(yè)得到跨越發(fā)展
尤溪縣按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的思路，加大了基層衛(wèi)生投入，20xx年全縣醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)18858萬元，是20xx年的5倍多，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入達(dá)6532萬元，是20xx年的16倍多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)得到進(jìn)一步改善。同時實(shí)行向基層傾斜的報銷制度，城鄉(xiāng)居民不論門診還是住院，在一級醫(yī)院報銷比例可達(dá)90%，二級醫(yī)院報銷比例85%，三級醫(yī)院報銷比例65%，統(tǒng)籌區(qū)外報銷比例55%，由此促進(jìn)群眾就近就醫(yī)的選擇在不斷增加。以梅仙、西城、坂面、聯(lián)合、西濱等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，在未實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報銷時，年門診量平均為1550人次，全年收入平均達(dá)到72。25萬元，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報銷后，年門診量平均超過5100人次，其門診和住院收入平均超過380萬元。
2存在的一些問題
2。1農(nóng)村衛(wèi)生資源配置不合理，難以滿足病人需求
大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施普遍較差，醫(yī)療設(shè)備落后，更新難以一蹴而就。加之缺乏學(xué)習(xí)培養(yǎng)長效機(jī)制，高層次人才不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍不高，難以提供有效地醫(yī)療服務(wù)，技術(shù)水平偏低，特別是村級醫(yī)療室，衛(wèi)生條件差，醫(yī)務(wù)人員少，技術(shù)水平明顯偏低，難以滿足當(dāng)?shù)厝罕娫鲩L的醫(yī)療需求，致使群眾一旦得了什么病癥，就要上縣級以上的醫(yī)院，有的甚至路費(fèi)就要花好多，從而加重了群眾負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金。
2。2報銷制度不夠規(guī)范
在當(dāng)前實(shí)施過程中，報銷制度還不夠規(guī)范。①表現(xiàn)在報銷需在特定的醫(yī)院進(jìn)行就診，報銷有具體的特定的范圍，某些藥品沒有劃入報銷的范圍，某些治療也不作為報銷的對象。而且，報銷的比例也是個大的問題，一級醫(yī)院報銷比例是90%，二級醫(yī)院報銷比例是85%，三級醫(yī)院報銷比例65%，統(tǒng)籌區(qū)外報銷比例55%，而且各地標(biāo)準(zhǔn)不一。本來說越往高級的醫(yī)院的花費(fèi)越高，但是其報銷的比例卻越低，這并不是很合理。②地區(qū)之間不能相互確認(rèn)報銷，致使外出務(wù)工人員醫(yī)治報銷困難，不能讓他們得到實(shí)惠，減輕負(fù)擔(dān)。
2。3商業(yè)保險的補(bǔ)充地位沒有得到發(fā)揮
從我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的現(xiàn)狀來看，由于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在費(fèi)用支付上政府承擔(dān)了較多的'責(zé)任，給商業(yè)醫(yī)療保險留下的空間不大，商業(yè)醫(yī)療保險的作用遠(yuǎn)未充分發(fā)揮。同時目前市場上保險公司開辦的重大疾病保險、住院醫(yī)療附加險和住院補(bǔ)貼附加險由于投保人數(shù)較少，收費(fèi)相對較高，普通收入家庭難以問津，因而一時很難普及。
2。4監(jiān)管機(jī)制和配套措施不夠完善
根據(jù)運(yùn)行情況來看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)管制度和配套措施方面還很乏力，突出表現(xiàn)在兩個方面：①監(jiān)管力量薄弱。稽核人員緊缺致使監(jiān)管職責(zé)履行還不到位。②管理職能和權(quán)限交叉。在監(jiān)管中，涉及醫(yī)藥價格、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、參保群眾就醫(yī)行為等眾多監(jiān)管問題，直接導(dǎo)致監(jiān)管效果不佳。
3對策探討
3。1優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療資源配置
①繼續(xù)加大財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，健全縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)。②加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)，提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)知識和技能。高等醫(yī)學(xué)院要加強(qiáng)面向農(nóng)村需要的衛(wèi)生專業(yè)人員的培養(yǎng)，提高農(nóng)村醫(yī)療人員的生活待遇和保障水平，鼓勵其安心工作。建立城市衛(wèi)生支援農(nóng)村的長效機(jī)制，要制定政策引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村基層從事志愿服務(wù)。③針對村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低的情況，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)院進(jìn)行理論及臨床培訓(xùn)，并嚴(yán)格考核，不合格者取消行醫(yī)資格。以督促他們認(rèn)真學(xué)習(xí)新理論新技術(shù)。
3。2進(jìn)一步完善報銷制度，簡化報銷程序
一方面地方政府部門要與定點(diǎn)醫(yī)院相互協(xié)調(diào)，根據(jù)具體實(shí)際情況，適當(dāng)簡化報銷程序，給群眾真正實(shí)現(xiàn)方便報銷。正確設(shè)立報銷標(biāo)準(zhǔn)，原本花費(fèi)大的大型醫(yī)院，但是報銷比例卻很低，要適當(dāng)?shù)馗鶕?jù)不同疾病提高報銷比例，把更多的重要的藥品納入報銷范圍之內(nèi)，使群眾真正看到新醫(yī)療制度的好處。另一方面，要適時全省聯(lián)網(wǎng)，資源共享，各地區(qū)之間相互確認(rèn)，并能異地看病，異地報銷。
3。3發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的積極作用
政府應(yīng)出臺引導(dǎo)和鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策，對商業(yè)保險公司給予政策扶持，鼓勵其開發(fā)與基本醫(yī)療保險緊密銜接、保費(fèi)低廉、手續(xù)簡便的醫(yī)療保險產(chǎn)品，并規(guī)范其管理和服務(wù)，為居民尋求醫(yī)療保障提供更多更好的選擇。同時，要積極探索完善醫(yī)療保障項(xiàng)目“政府舉辦，商業(yè)保險承辦”的模式，對參保居民一年醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金支付限額以上部分，由商業(yè)保險承保，給予一定比例報銷，來解決參保居民的重病、大病醫(yī)療保障問題。
3。4強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理監(jiān)管體系
①要加強(qiáng)人員隊(duì)伍建設(shè)，提高工作效率；②要積極探索建立健全定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出的動態(tài)管理機(jī)制，著力提高服務(wù)質(zhì)量和水平；③要完善信息化管理系統(tǒng)，改進(jìn)服務(wù)方式和費(fèi)用結(jié)算辦法，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管水平；④要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，有效遏制不合理費(fèi)用上漲，控制正常住院率，正確處理好社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系；⑤要建立與完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險綜合評價體系，堅持適時不斷地對管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行評估，對實(shí)施不當(dāng)?shù)牟块T予以追究責(zé)任，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問題，追溯原因，制定對策，完善制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的扎實(shí)、健康、可持續(xù)發(fā)展，全面提高群眾的基本醫(yī)療保障水平和健康水平。
參考文獻(xiàn)
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作者：王秀文
單位：三明市醫(yī)療保障基金管理中心尤溪管理部
醫(yī)療保險論文3
摘要：支付方式作為一種經(jīng)濟(jì)激勵手段，關(guān)系到整個醫(yī)療服務(wù)體系的績效。自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度推行以來，全國各地在醫(yī)保運(yùn)行和管理的實(shí)踐中，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況對支付方式進(jìn)行了一系列的探索和改革，既有經(jīng)驗(yàn)也有教訓(xùn)。在對各地醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)和討論的基礎(chǔ)上，提出政策建議，為醫(yī)保支付方式進(jìn)一步改革與完善提供借鑒.
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；費(fèi)用支付方式；改革；探索；經(jīng)驗(yàn)
隨著1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推行，10年來主要工作重點(diǎn)放在擴(kuò)大覆蓋面、提高補(bǔ)償水平和加強(qiáng)服務(wù)管理方面。隨著基本醫(yī)療保障制度的全面覆蓋，對醫(yī)療費(fèi)用的控制將會顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，供方控制是國際管理的趨勢，醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）費(fèi)用支付方式是其中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié).
目前，在我國比較廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，屬于后付費(fèi)制度。在這種支付方式下，付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，難以有效控制費(fèi)用，從國內(nèi)外醫(yī)療保險的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來看，按項(xiàng)目付費(fèi)這種單一的支付方式是造成過去幾十年醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的一個重要原因。對支付方式的改革勢在必行，國內(nèi)各地在醫(yī)保運(yùn)行和管理的實(shí)踐中，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況對支付方式進(jìn)行了一系列的探索和改革，取得了一些經(jīng)驗(yàn).
1國內(nèi)各地醫(yī)保支付方式改革的目的
各地的醫(yī)保支付方式的探索和改革，目標(biāo)在于在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用之間尋求一個平衡點(diǎn)，充分體現(xiàn)了付費(fèi)方與服務(wù)提供方進(jìn)行博弈的過程。各地醫(yī)保部門在支付方式改革探索過程中普遍意識到，支付方式作為一種激勵手段關(guān)系到整個醫(yī)療服務(wù)體系的良性運(yùn)行，醫(yī)保支付方式改革的目的應(yīng)該超越過去醫(yī)保控制費(fèi)用保持基金平衡的單一行政目的，而是應(yīng)通過支付方式的創(chuàng)新，發(fā)揮合理的支付方式手段對服務(wù)提供方的激勵機(jī)制，改變不合理的醫(yī)療行為，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)和自我管理，推動內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革.
2各地醫(yī)保支付方式改革的方向與趨勢
當(dāng)前，我國實(shí)行醫(yī)療保險制度改革的時間較短，對社會醫(yī)療保險的認(rèn)識程度不高，管理手段和管理措施還有許多不足。加之不同地區(qū)間發(fā)展差距較大，各地區(qū)在醫(yī)療保險制度改革探索中，尤其是在醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式上，很難找到一個全面、合理與統(tǒng)一的支付方式。在有些醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)較豐富的省市，已經(jīng)認(rèn)識到醫(yī)保支付方式的重要作用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，探索適合本地的支付方式，并不斷調(diào)整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“總額預(yù)算管理”，江蘇省鎮(zhèn)江市的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)”，江蘇省淮安市的“病種分值結(jié)算”，湖南省株洲市的“總額控制管理”，以及云南省祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）實(shí)行的“門診總額預(yù)付，住院單病種付費(fèi)與床日付費(fèi)相結(jié)合”，這些地區(qū)在支付方式改革方面的探索都取得了較好的效果.
各地經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)保支付方式改革的趨勢是預(yù)付制與后付制相結(jié)合，實(shí)行混合支付制度。就一般情況而言，混合支付方式優(yōu)于單一方式，大多數(shù)支付方式可以與其他方式配合，以消除某單一方式的負(fù)面效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢[1].
3各地支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
3.1支付方式的改革應(yīng)有更宏觀的衛(wèi)生政策目標(biāo)支付方式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置衛(wèi)生資源的一種有力的政策工具，因而支付方式的改革應(yīng)該放在新醫(yī)改的大背景下統(tǒng)籌考慮，應(yīng)該有更為宏觀的衛(wèi)生政策目標(biāo)，根據(jù)預(yù)設(shè)的政策目標(biāo)（如：控制費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，提高可及性，簡化管理程序等）采取具體可操作的方法，并且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的改革應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)和管理能力，考慮到支付方式改變之后醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的衛(wèi)生系統(tǒng)可能出現(xiàn)的問題和變化。例如我們可以預(yù)見，支付方式的變化會激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為發(fā)生改變，但衛(wèi)生體系其他環(huán)節(jié)的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可能帶來住院天數(shù)縮短，住院費(fèi)用減少，但門診和康復(fù)護(hù)理的服務(wù)量卻會上升，這就需要合理的轉(zhuǎn)診體系以及康復(fù)護(hù)理服務(wù)的健全和完善，需要有康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭來承接醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的急癥期過后的需要康復(fù)護(hù)理的病人[2].
3.2根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況設(shè)定支付方式實(shí)踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經(jīng)濟(jì)狀況、社會歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)體系和信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)和管理水平相適應(yīng)，必須與新醫(yī)改的方向和要求相適應(yīng)，注重科學(xué)機(jī)制的建立.
實(shí)現(xiàn)支付方式的改革和創(chuàng)新，應(yīng)在總量控制的基礎(chǔ)上兼顧供給與需求，并能通過對支付方式內(nèi)在機(jī)制的改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)涵建設(shè)與外延發(fā)展、控制醫(yī)療費(fèi)用與保障基本醫(yī)療、公平原則與效率要求等有機(jī)地聯(lián)系起來.
3.3支付方式的改革要求醫(yī)保部門轉(zhuǎn)變管理方式，提高管理能力混合支付方式的實(shí)施對支付方的管理能力提出更高的要求，需要對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行更為嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的考核和評價，例如預(yù)付制的實(shí)行需要制定科學(xué)合理的績效考核指標(biāo)體系，才能在控制費(fèi)用的同時保證醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平.
各地的醫(yī)保管理部門的管理理念和管理方式在改革過程中都有不同程度的轉(zhuǎn)變，如有的省醫(yī)保管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉(zhuǎn)變，醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的'管理更具彈性，推出一系列政策措施，從對醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作.
此外，醫(yī)保部門對支付方式的探索的目的已不僅僅局限于控制費(fèi)用，而是在保持基金收支平衡的基礎(chǔ)上注重發(fā)揮醫(yī)保規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用，對醫(yī)保支付方式的探索著重研究對醫(yī)療行為的規(guī)范。從20xx年開始，江蘇對全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一分類，統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和診療項(xiàng)目全省統(tǒng)一界定標(biāo)準(zhǔn)和評價標(biāo)準(zhǔn)，為規(guī)范醫(yī)療行為和改革醫(yī)保支付方式奠定基礎(chǔ)。上海的醫(yī)保管理部門在政策理念上也實(shí)現(xiàn)了由費(fèi)用控制到費(fèi)用管理，最后到保障管理的目標(biāo)定位調(diào)整.
3.4支付方式的改革要爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的理解和支持醫(yī)保支付方式的探索取得了較大成效的地區(qū)，一個重要的方面是得到了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的理解和支持.
每一次的支付方式的調(diào)整，定點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)人員都參與其中，他們的許多建設(shè)性的意見，對支付方式的完善起到了較為關(guān)鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩(wěn)實(shí)施.
3.5支付方式必須按照政策實(shí)施的效果進(jìn)行不斷調(diào)整和完善各地醫(yī)保支付方式的改革與探索過程充分體現(xiàn)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈過程，支付方式根據(jù)變化的現(xiàn)實(shí)情況不斷調(diào)整才得以逐漸完善.
4政策建議
4.1加強(qiáng)研究，統(tǒng)一政策，逐步實(shí)現(xiàn)分類支付4.1.1精神病防治與老年護(hù)理住院實(shí)行按床日付費(fèi)。精神病防治機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療占總床位數(shù)比重較大，治療單純，床日費(fèi)用相對穩(wěn)定，床位利用率較高，可按床日付費(fèi).
4.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)。
在明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和建立有序轉(zhuǎn)診體系的基礎(chǔ)上，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健和家庭病床實(shí)施按人頭付費(fèi)。促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競爭，給予病人更多的選擇權(quán)，建立“錢跟病人走”的競爭機(jī)制，促使服務(wù)提供者為爭取更多的病人而相互競爭，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供預(yù)防服務(wù)，樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量.
4.1.3部分病種實(shí)行按病種付費(fèi)。部分診斷清楚、病情簡單、療效確切和費(fèi)用離散度低的婦產(chǎn)科住院治療（如：正常分娩或子宮肌瘤），以及部分診療常規(guī)明確、治療方法簡單、不易復(fù)發(fā)和合并癥少的外科手術(shù)病種、血液透析等適用于按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)基礎(chǔ)工作投入大，操作難度大，管理費(fèi)用高，面對數(shù)目龐大的病種群，按我國目前的管理水平，只能選擇一些易于控制費(fèi)用的病種先試行，經(jīng)驗(yàn)成熟后，逐步擴(kuò)大[3]。相關(guān)部門在制定政策時可明確時間節(jié)點(diǎn)，加快推進(jìn)，建議在20xx年做好基線調(diào)查、重點(diǎn)研究與技術(shù)儲備，到20xx年在全國各地推開部分病種的按病種付費(fèi).
4.1.4總額預(yù)付。總額預(yù)付是全國各地都在探索實(shí)施的支付方式，并已經(jīng)取得了大量經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)各地現(xiàn)實(shí)情況制定總額預(yù)付的具體政策，實(shí)施效果較好，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)補(bǔ)充完善。在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上各種支付方式可相互融合，同時配合總額預(yù)付，根據(jù)各地實(shí)際情況加強(qiáng)調(diào)研，科學(xué)合理地分配醫(yī)保總額，同時加強(qiáng)管理，嚴(yán)格考核評估，在有效控制費(fèi)用的同時保證服務(wù)質(zhì)量和效率，達(dá)到較好的綜合效益.
4.2加強(qiáng)配套政策的支撐醫(yī)保支付方式改革涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個層面，涉及到多方利益的調(diào)整和醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變，需要多種配套措施的支撐，主要包括以下幾個方面：一是完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，強(qiáng)化分工與合作，建立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用；二是完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算和成本管理，推動醫(yī)療服務(wù)價格體系改革，使價格真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的成本；三是建立和實(shí)施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類體系，建立科學(xué)的臨床路徑，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)；四是醫(yī)保支付方式改革與質(zhì)量控制、考核評估相結(jié)合，兼顧費(fèi)用控制與質(zhì)量提高，防止因費(fèi)用控制而降低服務(wù)質(zhì)量；五是加快各種基本醫(yī)療保險制度的銜接，提高統(tǒng)籌層次；六是建立動態(tài)的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，加強(qiáng)信息披露與公示，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競爭.
4.3加快衛(wèi)生信息化建設(shè)，為醫(yī)保支付提供有力的技術(shù)支撐完善的信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐，信息化滯后會阻礙支付方式改革的有效實(shí)施，如果醫(yī)保與醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)與管理方面存在問題，標(biāo)準(zhǔn)化不足，接口難以銜接，則必然會給支付方式的改革帶來一定障礙.
完善服務(wù)提供方和付費(fèi)方的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的接口標(biāo)準(zhǔn)化，有利于簡化程序，降低管理成本，確保數(shù)據(jù)傳輸統(tǒng)一高效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院間信息資源的有效共享[4]。各地醫(yī)保管理要逐步提高信息化管理層次，逐步實(shí)現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接。此外，信息系統(tǒng)的調(diào)整和升級也應(yīng)該實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性、統(tǒng)一性和標(biāo)準(zhǔn)化，各相關(guān)機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)的維護(hù)升級方面加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)和信息交換，避免醫(yī)保機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方面調(diào)整信息系統(tǒng)帶來的信息傳輸不暢.
醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)必須互動發(fā)展，二者必須統(tǒng)一信息編碼，統(tǒng)一信息交換格式，統(tǒng)一接口，實(shí)現(xiàn)二者充分融合，保證醫(yī)療服務(wù)信息透明、公開、準(zhǔn)確和及時，為醫(yī)保支付方式的改革提供技術(shù)支撐.
4.4轉(zhuǎn)變管理理念，加強(qiáng)全程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響最終實(shí)施效果的風(fēng)險，如果沒有科學(xué)的監(jiān)督管理，將無法達(dá)到預(yù)期目的。為此，醫(yī)保部門的管理理念應(yīng)從保證基金平衡的單一目標(biāo)轉(zhuǎn)向以人為本的全面管理，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療服務(wù)的全程監(jiān)管，充分利用信息管理系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時監(jiān)控，全程跟蹤。建立和完善醫(yī)療收費(fèi)、考核指標(biāo)和績效評估體系，通過加強(qiáng)監(jiān)督考核促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，激發(fā)醫(yī)院由外延型擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變的內(nèi)在改革動力.
4.5發(fā)揮政策導(dǎo)向作用，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置與利用醫(yī)保支付方式改革在控制費(fèi)用和規(guī)范醫(yī)療行為的同時，還應(yīng)發(fā)揮醫(yī)保調(diào)配醫(yī)療資源的作用。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，形成醫(yī)保預(yù)算管理的政策導(dǎo)向，引導(dǎo)門診重心下沉社區(qū)，住院重心上移醫(yī)療中心，規(guī)范醫(yī)院功能定位，加強(qiáng)分工與合作.
醫(yī)療資源配置向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防保健傾斜，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平。醫(yī)保預(yù)算重點(diǎn)向郊區(qū)和鄉(xiāng)村傾斜，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展，提高醫(yī)療資源在不同地區(qū)和不同人群之間分配與利用的公平性，提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性.
4.6建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機(jī)制，爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持上海市在總額預(yù)算管理過程中，進(jìn)行了“醫(yī)保統(tǒng)籌組織、醫(yī)院自主協(xié)商、區(qū)縣合理分配”的探索，初步建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)預(yù)算指標(biāo)分配的公開透明，促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對抗走向合作。通過公開協(xié)商，醫(yī)院普遍反映良好，醫(yī)院與醫(yī)保求同存異，共同發(fā)展的工作氛圍初步形成，醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理工作機(jī)制逐步轉(zhuǎn)變.
逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理與信息的公開透明，加強(qiáng)醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，才能最大限度地爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解與支持，在支付方式方面達(dá)成共識。全國各地的經(jīng)驗(yàn)也表明，能否獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解與支持是關(guān)系到支付方式改革成功與否的一個重要環(huán)節(jié)，醫(yī)保通過搭建公開工作平臺，使預(yù)算指標(biāo)分配原則公開化，分配過程透明化，預(yù)算分配結(jié)果公平性與合理性進(jìn)一步提高，強(qiáng)化醫(yī)院參與，有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，參與自我管理，主動控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量，保證支付方式改革的有效實(shí)施.
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醫(yī)療保險論文4
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。近年來在政府的強(qiáng)力支持下，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險整合也取得了巨大的成就。20xx年臨沂市也將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，合并后基金統(tǒng)一歸人社部門管理。為此臨沂市人社部門重新制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。新的居民醫(yī)保政策在給臨沂廣大城鄉(xiāng)居民帶來更公平、更便捷、更高效的醫(yī)療保障的同時，也給臨沂的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了新的挑戰(zhàn)。
一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合的意義
（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的公平性
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時提供基本醫(yī)療保障）、籌資模式（政府補(bǔ)助與個人繳費(fèi)的籌資機(jī)制）基本相同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保對象、籌資水平、醫(yī)療待遇卻存在差異。新型合作醫(yī)療制度的參合對象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保對象是城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，主要包括中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平為70元/人/年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫(yī)療待遇水平：臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線為200元，報銷比例80%；縣級起付線為500元，報銷比例65%；市級起付線為1000元，報銷比例55%。最高報銷限額為14萬。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在一、二、三級醫(yī)院的起付線分別為200元、300元、600元。報銷比例分別為85%、70%、60%。最高報銷限額為18萬。相對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平低、醫(yī)療補(bǔ)償待遇低，這樣就會出現(xiàn)逆向選擇問題。所謂逆向選擇就是高風(fēng)險保戶（有病、年老的參合人員）會想方設(shè)法的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。兩者整合后能做到七個統(tǒng)一，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保、財政重復(fù)補(bǔ)助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問題；打破了城鄉(xiāng)居民戶籍身份限制；保證了城鄉(xiāng)居民享有同等身份同等待遇。統(tǒng)一政策體現(xiàn)了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫(yī)療保障制度。
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合有利于節(jié)約管理成本、提高服務(wù)質(zhì)量
整合前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合分別屬于人力資源和社會保障部門和衛(wèi)生部門管理，整合后歸屬于一個管理部門，有利于調(diào)整現(xiàn)有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量；基金數(shù)量的增加，有助于應(yīng)對老齡社會的到來，提高醫(yī)保基金抵御風(fēng)險的能力，確保醫(yī)保制度健康發(fā)展。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合對醫(yī)院醫(yī)保管理的影響
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合前，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)置了兩套報銷系統(tǒng)，造成了資金投入和管理上的重復(fù)與浪費(fèi)。整合后醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需設(shè)置一套報銷管理系統(tǒng)，只需同一個管理部門打交道，既容易建立高效的信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)實(shí)時聯(lián)網(wǎng)，又能完善指標(biāo)運(yùn)行分析體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一套報銷管理系統(tǒng)還能避免參保人員住院報銷時出現(xiàn)因認(rèn)識不清，找錯部門、多跑冤枉路的問題。極大的方便群眾辦理相關(guān)手續(xù)，提高群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保政策的宣傳和執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后我院將所有的醫(yī)保報銷窗口放到住院處，參保病人只需到一個窗口就可以辦理出院、報銷、領(lǐng)錢，真正實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)。統(tǒng)一的醫(yī)保政策，使得醫(yī)護(hù)人員更容易掌握，能更好的服務(wù)參保病人。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，臨沂市人社部門對醫(yī)保三大目錄做了很大的調(diào)整，三大目錄的管理更趨向于精細(xì)化管理。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，臨沂市人社部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用總額控制的基礎(chǔ)上，積極探索按病種（病組）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。各縣區(qū)人社部門根據(jù)當(dāng)年的預(yù)算收入（個人繳費(fèi)、各級財政補(bǔ)助、利息收入等）、預(yù)算支出（大病統(tǒng)籌支出、普通門診統(tǒng)籌支出、外出轉(zhuǎn)診回本地手工報銷的費(fèi)用支出、風(fēng)險儲備金等）以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總?cè)舜巍⒆≡喝舜卧鲩L率、參保人員住院報銷總?cè)舜巍⒋尉≡航y(tǒng)籌基金支出、住院統(tǒng)籌支出總額以及占本縣區(qū)可用基金的比例等算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。沒用結(jié)算，年終清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生的`醫(yī)療費(fèi)用超過總額控制指標(biāo)的，超出部分按不同比例分擔(dān)。
三、臨沂市中心醫(yī)院如何應(yīng)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合
（一）程序改造
醫(yī)院醫(yī)保信息由專人負(fù)責(zé)。整合后醫(yī)保信息負(fù)責(zé)人根據(jù)市醫(yī)保處要求改造我院醫(yī)保接口，并實(shí)現(xiàn)了目錄對應(yīng)不上報銷不了的攔截流程，及時提醒對應(yīng)目錄。醫(yī)院還將藥品目錄與醫(yī)囑掛鉤，醫(yī)生下醫(yī)囑開藥時能看到藥品的報銷比例，并及時告知病人。
（二）工作模式
整合后醫(yī)院實(shí)行一站式服務(wù)，并借鑒銀行的叫號服務(wù)。病人出院時，先叫號排隊(duì)，只需在一個窗口就能辦理出院、報銷、領(lǐng)款。
（三）政策宣傳
醫(yī)院醫(yī)保科及時組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的醫(yī)保政策，與宣傳課配合制定新的醫(yī)保宣傳單頁。并將報銷所需材料、報銷流程及時公示。在新程序運(yùn)行中存在的問題積極與臨沂市人社部門溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)院的存在的問題并提出建議。醫(yī)院醫(yī)保科還邀請臨沂市人社局的領(lǐng)導(dǎo)給醫(yī)院職工講解新的醫(yī)保政策。居民醫(yī)保運(yùn)行正常后，臨沂市居民醫(yī)療保險工作現(xiàn)場推進(jìn)會在醫(yī)院召開。
（四）滯留病人報銷
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合期間，病人出院不能即時結(jié)算報銷的，醫(yī)院醫(yī)保科積極提出應(yīng)對方案。方案如下：請信息科協(xié)助調(diào)出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費(fèi)、電話號碼等；醫(yī)保科根據(jù)居住地、花費(fèi)多少等進(jìn)行分組劃分，以免患者因居住地較遠(yuǎn)不能按時到達(dá)，另外避免大額花費(fèi)患者集中，導(dǎo)致住院處資金緊張；醫(yī)保科制定出電話通知內(nèi)容及通知人員計劃表，對出院患者逐個進(jìn)行短信通知。
（五）基金管理
醫(yī)院醫(yī)保科根據(jù)前兩年數(shù)據(jù)測算各縣區(qū)的醫(yī)保總額控制指標(biāo)，用醫(yī)院的測算數(shù)據(jù)并各縣區(qū)人社部門協(xié)商、座談等方式爭取總額控制指標(biāo)，盡量爭取有利政策。同時，醫(yī)保科還對臨床科室從嚴(yán)要求。要求臨床科室及時審核病人身份，外傷患者如實(shí)填寫病歷，嚴(yán)禁科室小病大治，過度醫(yī)療等。醫(yī)保科專人負(fù)責(zé)查房，對于問題科室進(jìn)行全院通報并扣罰科室績效。
四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制措施
（一）加強(qiáng)監(jiān)督，納入績效考核
醫(yī)院自20xx年實(shí)現(xiàn)綜合目標(biāo)管理，對于科室次均費(fèi)用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質(zhì)量、手術(shù)等指標(biāo)進(jìn)行管控，對于超指標(biāo)科室直接扣除科室當(dāng)月績效，僅2月份就扣除科室績效48萬元，起到了很好的控費(fèi)作用。
（二）規(guī)范診療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境
醫(yī)院從組織、指標(biāo)、檢查、反饋四個環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程重建，構(gòu)建了三級質(zhì)控體系，落實(shí)“規(guī)范住院、規(guī)范檢查、規(guī)范診斷、規(guī)范治療、規(guī)范用藥、規(guī)范收費(fèi)”六個規(guī)范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個合理”。嚴(yán)格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院。
（三）采取切實(shí)措施，控制藥品使用
成立藥品與耗材費(fèi)用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會處方點(diǎn)評制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過電腦程序進(jìn)行限制，超出無法開具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進(jìn)行統(tǒng)計并掛網(wǎng)公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對于月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個月。
（四）加強(qiáng)一次性耗材使用管理
醫(yī)院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開會討論，對于科室使用的必要性、可行性進(jìn)行分析，對于已經(jīng)有同類產(chǎn)品的不再購進(jìn)。另外根據(jù)招投標(biāo)管理辦法，嚴(yán)格進(jìn)行招標(biāo)采購。在使用方面，醫(yī)院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實(shí)行掃碼管理，一物一碼，嚴(yán)格控制使用范圍，杜絕濫用現(xiàn)象發(fā)生。
（五）加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療
臨床路徑管理是衛(wèi)生部建立的疾病診療規(guī)范的金標(biāo)準(zhǔn)，也是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效措施。醫(yī)院20xx年啟動臨床路徑數(shù)字化建設(shè)，已開展了209個臨床路徑，對規(guī)范診療行為，合理控費(fèi)起到了積極作用。
（六）加強(qiáng)成本核算，推行病種管理
醫(yī)院多部門聯(lián)合開展了病種成本核算，測算每個科室主要病種的治療成本，加強(qiáng)管控，以最大限度的控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)保資金合理使用，保障參保患者權(quán)益。
（七）探索DRGs付費(fèi)方式與醫(yī)院管理與運(yùn)營的關(guān)系
成立了統(tǒng)計分析中心，將DGRs技術(shù)應(yīng)用到科室績效考核、醫(yī)療服務(wù)評價、重點(diǎn)專科評估、醫(yī)保費(fèi)用控制等方面，促進(jìn)醫(yī)院管理更加科學(xué)化、精細(xì)化、合理化。
總之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合標(biāo)志著基本醫(yī)療保障制度的不斷完善。隨著制度的不斷完善，控制醫(yī)療費(fèi)用合理增長，不但是醫(yī)保基金管理部門的要求，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫(yī)院管理者責(zé)無旁貸。臨沂市中心醫(yī)院作為沂蒙山區(qū)醫(yī)療中心，堅決響應(yīng)政府號召，規(guī)范診療，合理使用醫(yī)保基金，全心全意為沂蒙山區(qū)百姓服務(wù)！
醫(yī)療保險論文5
一、淄博市現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的比較
居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策差異主要體現(xiàn)在藥品使用范圍、診療服務(wù)范圍、定點(diǎn)單位、就醫(yī)方式、結(jié)算辦法、醫(yī)療監(jiān)管上。居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)政策對比表居民醫(yī)保新農(nóng)合藥品目錄省城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品目錄2300種和基本藥物目錄省新農(nóng)合藥品目錄1089種和基本藥物目錄診療項(xiàng)目省職工醫(yī)療保險診療目錄省新農(nóng)合診療項(xiàng)目目錄定點(diǎn)單位全市范圍經(jīng)審核確定的醫(yī)院、門診和藥店轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室就醫(yī)方式市內(nèi)自由就醫(yī)，市外逐級轉(zhuǎn)診基本上自由就醫(yī)結(jié)算辦法目前住院以項(xiàng)目付費(fèi)為主，門診統(tǒng)籌按人頭項(xiàng)目付費(fèi)為主醫(yī)療監(jiān)管信息監(jiān)管、實(shí)地監(jiān)管、社會監(jiān)管未建立有效的監(jiān)管體系從藥品目錄上來看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄范圍更廣，新農(nóng)合診療項(xiàng)目主要參照城鎮(zhèn)職工診療項(xiàng)目目錄;在定點(diǎn)單位選定范圍上，新農(nóng)合以縣醫(yī)院—鎮(zhèn)衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)首選。居民醫(yī)保制度可以公開選擇定點(diǎn)單位;在就醫(yī)方式上，居民都選擇自由就醫(yī);在醫(yī)療費(fèi)用控制上，二者都沒有建立強(qiáng)有力的付費(fèi)控制措施。
二、淄博市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度需要把握的關(guān)鍵問題要把新農(nóng)合和居民醫(yī)保順利整合，需要把握以下幾個關(guān)鍵問題:
(一)城鄉(xiāng)居民參保征繳方式
淄博市新農(nóng)合和居民醫(yī)保在征繳方式上有很大差異:城鎮(zhèn)居民主要采取發(fā)繳費(fèi)公告、個人銀行繳費(fèi)、銀行統(tǒng)一代扣，學(xué)生則由學(xué)校代收代繳;而農(nóng)村居民在規(guī)定時間內(nèi)由村委會統(tǒng)一代收代繳，過期不補(bǔ)。通過分析，我們發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民與社區(qū)工作人員彼此陌生，缺乏必要的信任，社區(qū)工作開展難度大。而農(nóng)村居民與村委會干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易開展。因此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度應(yīng)維持城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民現(xiàn)行的繳費(fèi)方式，農(nóng)村居民選擇何檔繳費(fèi)方式上，村干部引導(dǎo)和解釋工作將發(fā)揮更大作用。
(二)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇設(shè)計
由于居民醫(yī)保和新農(nóng)合在醫(yī)療待遇框架設(shè)計上都分為門診和住院兩部分，在保障程度上都采用了“三條線”和醫(yī)療服務(wù)目錄管理。因此，居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合成功的'關(guān)鍵在于醫(yī)療待遇如何設(shè)計。
1．關(guān)于起付線
居民醫(yī)保住院低起付，門診高起付，制度設(shè)計考慮保大病、保住院。新農(nóng)合住院高起付、門診低起付，鼓勵農(nóng)村居民門診就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院和門診起付線選擇應(yīng)綜合考慮到城鄉(xiāng)居民就醫(yī)選擇巨大差異性，以繳費(fèi)檔次不同，確定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。
2．關(guān)于封頂線
居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度政策解釋迥然不同:以新農(nóng)合制度規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)超支風(fēng)險;以居民醫(yī)保最高支付限額折算到新農(nóng)合規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)，給參保人和社會造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇大幅下降的錯覺。建議沿用居民醫(yī)保政策解釋，適當(dāng)提高當(dāng)前居民醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，便于各項(xiàng)制度延續(xù)和社會穩(wěn)定。
3．關(guān)于共付段
建議城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“三個目錄”統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的“三個目錄”，明顯寬于新農(nóng)合，農(nóng)村居民在區(qū)縣級以上醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療支付范圍將隨之?dāng)U大。由于今年新農(nóng)合將出現(xiàn)超支風(fēng)險，所以，按醫(yī)院級別醫(yī)療支付比例不宜大幅度提高，應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)銜接，確保基金的收支平衡。
(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)便捷化
目前淄博市居民醫(yī)保制度實(shí)行市級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民就醫(yī)往往集中在二三級大醫(yī)院。新農(nóng)合實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，參合居民實(shí)行自由就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市范圍內(nèi)將實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算。這樣，農(nóng)村居民就醫(yī)向上集中趨勢不可阻擋。為避免盲目上轉(zhuǎn)，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，逐級轉(zhuǎn)診，通過支付政策、醫(yī)療干預(yù)等手段引導(dǎo)農(nóng)村居民合理就醫(yī)，享受到醫(yī)療保險便捷化服務(wù)。
三、淄博市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的對策建議
淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度制定過程中，要堅持籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)，個人權(quán)利和義務(wù)相適應(yīng)，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求。
(一)建立分檔設(shè)置、自由選擇繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
一是設(shè)計多檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。參照居民醫(yī)保和新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、城鄉(xiāng)居民收入差異性，設(shè)置多個繳費(fèi)檔次，可以分為成年城鎮(zhèn)居民、成年農(nóng)村居民和未成年城鄉(xiāng)居民以及學(xué)生三檔，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平增長適當(dāng)提高。二是保證弱勢群體的參保意愿。為體現(xiàn)城市支持農(nóng)村、城鄉(xiāng)一體的思路，成年城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)只能選高檔，成年農(nóng)村居民可以自愿選擇繳費(fèi)檔次。對于困難人群個人繳費(fèi)要給予補(bǔ)助，新生兒參保制定優(yōu)惠政策。三是建立醫(yī)療保險參保登記制度。城鄉(xiāng)居民實(shí)行強(qiáng)制參保登記，自愿選擇繳費(fèi)。征繳方式上，繼續(xù)沿用新農(nóng)合由村委會統(tǒng)一代收，學(xué)生由學(xué)校代收，城鎮(zhèn)居民由居委會負(fù)責(zé)。
(二)建立適應(yīng)的待遇水平
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在住院、門診等待遇保障設(shè)計沿用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合規(guī)定，要充分考慮群眾基本醫(yī)療需求、基金承受能力。一是維持住院醫(yī)療待遇水平不降低。適當(dāng)提高城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險最高支付限額，解決參保居民看大病的醫(yī)療需求。合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)，維持城鄉(xiāng)居民住院合規(guī)費(fèi)用的報銷比例，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)費(fèi)用支付水平達(dá)到70%。體現(xiàn)繳費(fèi)與待遇掛鉤原則，降低低檔繳費(fèi)的居民醫(yī)療待遇水平，各項(xiàng)醫(yī)療待遇政策要向困難人群傾斜。二是建立二次補(bǔ)償辦法維持門診待遇水平。要借鑒居民醫(yī)保二次補(bǔ)償辦法，對慢性病和門診統(tǒng)籌采取首次低報銷二次再補(bǔ)償辦法，維持城鄉(xiāng)居民的慢性病和門診統(tǒng)籌待遇。三是建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制提高待遇水平。將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基層首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制延伸到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中，通過雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，促進(jìn)合理就醫(yī)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇水平。
(三)建立嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)管理制度
一是統(tǒng)一使用醫(yī)療服務(wù)管理目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄，降低個人負(fù)擔(dān)。二是逐步規(guī)范就醫(yī)秩序。門診就醫(yī)嚴(yán)格實(shí)行基層首診，通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)就醫(yī)合理流動。完善差異性支付政策，加大政策宣傳，逐步規(guī)范和引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民合理就醫(yī)。規(guī)范市外就醫(yī)行為，嚴(yán)格就醫(yī)流程，加大對無序就醫(yī)行為的懲罰力度。三是加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管。要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制，建立總額控制為主、單病種、按床日、人頭付費(fèi)多種方式存在的付費(fèi)制度，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用控制意識;要完善服務(wù)協(xié)議管理機(jī)制，保障參保居民合法權(quán)益。加強(qiáng)日常監(jiān)管，加大對違規(guī)行為的處罰力度。
醫(yī)療保險論文6
一、責(zé)任成本核算的主要內(nèi)容
新頒布的《醫(yī)院會計制度》確立了以“權(quán)責(zé)發(fā)生制”為主的核算機(jī)制,從根本上改變了過去以收付實(shí)現(xiàn)制為其會計核算的會計基礎(chǔ),與此同時“權(quán)責(zé)發(fā)生制”本來的本意就兼具收付實(shí)現(xiàn)制為核算基礎(chǔ)。另外,新《醫(yī)院會計制度》取消了藥品加成核算,醫(yī)藥本質(zhì)的成本將會變得顯而易見,從而可以徹底破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以藥補(bǔ)醫(yī)”的舊機(jī)制。進(jìn)而要求醫(yī)院以藥品真實(shí)成本作為醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的部分進(jìn)行會計核算,以便反映真實(shí)醫(yī)藥成本,為提高醫(yī)院成本管理水平,精簡醫(yī)院管理成本,提供準(zhǔn)確合理的會計信息做好會計基礎(chǔ)工作。醫(yī)院運(yùn)作的成本主要由醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)院管理成本構(gòu)成;以責(zé)任中心的角度劃分則分為科室成本和醫(yī)院期間成本構(gòu)成,其中科室成本屬于核算主要部分,科室成本又包含以下幾個方面:科室直接成本是指科室為支持醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的成本,又包括固定成本和可變動成本兩個部分。其中固定成本主要指不隨醫(yī)療業(yè)務(wù)量的多少變化而變化的消耗費(fèi)用,是科室的不可控成本。主要包括4項(xiàng):工資、儀器設(shè)備折舊、儀器大修和房屋的折舊。中醫(yī)醫(yī)院科室變動成本是指隨著業(yè)務(wù)量的變化而變化的成本。主要包括幾個方面:醫(yī)療器材、機(jī)械等在藥械科所領(lǐng)用的消耗品;辦公、印刷、日用、氧氣等物資科領(lǐng)取的消耗品;水、電、氣等總務(wù)科統(tǒng)計項(xiàng)目;消毒棉簽、麻藥等在供應(yīng)室的消耗;維修費(fèi)用:主要指水、電、油漆等由維修中心按實(shí)際工時和維修所需材料的成本;被子服裝;出差費(fèi)用等。另外其他費(fèi)用有郵資、加班、勞務(wù)、復(fù)印費(fèi)用等根據(jù)醫(yī)院規(guī)定按一定比例核算計算成本。
二、推行責(zé)任成本核算制度的意義
從目的上來說,有以下幾個方面。
①中醫(yī)醫(yī)院成本核算可以給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供相應(yīng)的信息、評估服務(wù)和績效考核。這也就決定了具體核算內(nèi)容有:一定時期內(nèi)的各責(zé)任中心的基準(zhǔn)成本、固定成本、變動成本,哪些是可控成本,哪些是不可控制成本。
②可以反映出具體時期的成本走向,為中醫(yī)醫(yī)院的.預(yù)算提供支持。
③中醫(yī)醫(yī)院成本核算制度符合經(jīng)濟(jì)原則—效益最大化原則,從而可以預(yù)測近期效益走向。中醫(yī)與西醫(yī)治療的病種有很大的不同,中醫(yī)特殊病種大多在中醫(yī)醫(yī)院才能進(jìn)行治療。只有在中醫(yī)醫(yī)院開展了責(zé)任成本核算的前提下,才有可能進(jìn)行中醫(yī)特色病種責(zé)任成本核算。因此,在醫(yī)療保險體系下,中醫(yī)醫(yī)院的責(zé)任成本管理是中醫(yī)醫(yī)院生存、發(fā)展和合理配置資源的重要措施之一。四、完善責(zé)任成本核算的措施和方案責(zé)任成本核算制度除了要具體問題具體分析明確成本責(zé)任以外,還應(yīng)當(dāng)引進(jìn)一些績效考評的依據(jù)。在責(zé)任成本核算的措施中應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。
①可控性原則。各單位責(zé)任中心的責(zé)任成本原則上是以可控成本為內(nèi)容確定的,及可控成本就是責(zé)任成本。
②責(zé)任歸屬原則。顯而易見,這里責(zé)任歸屬原則指的是與責(zé)任中心成本中心相關(guān)聯(lián)的成本,原則上以其責(zé)任為其歸屬。
③謹(jǐn)慎原則。基于謹(jǐn)慎原則而制定新的《醫(yī)院會計制度》,要求中醫(yī)醫(yī)院不僅要對一些資產(chǎn)要做好減值的準(zhǔn)備,而且準(zhǔn)備將資產(chǎn)進(jìn)行折舊或攤銷,除此之外還要建立“預(yù)計負(fù)債”會計科目加以核算,并對因或有事項(xiàng)所產(chǎn)生的現(xiàn)時義務(wù)確認(rèn)負(fù)債。在新《醫(yī)院會計制度》指導(dǎo)和醫(yī)療保險體系的大背景下責(zé)任成本核算應(yīng)當(dāng)具體采取以下措施和方案。
(一)轉(zhuǎn)變觀念,加強(qiáng)成本管理,適應(yīng)新制度的要求新《醫(yī)院會計制度》對醫(yī)院的成本管理提出了新的要求,同時也為有效進(jìn)行成本控制提供了新的途徑。①實(shí)施全面的預(yù)算管理,對醫(yī)院經(jīng)營的所有環(huán)節(jié)進(jìn)行成本控制,使得醫(yī)院成本管理體系更加健全,有效控制了超預(yù)算支出、隨意性支出等問題;②新制度要求醫(yī)院推進(jìn)財務(wù)制度一體化管理,醫(yī)院年度的財務(wù)報告必須要經(jīng)注冊會計師審計,醫(yī)院只有進(jìn)行嚴(yán)格的成本管理,才能獲得社會的認(rèn)可;③新制度要求醫(yī)院對固定資產(chǎn)計提折舊,折舊額計入醫(yī)療成本,擴(kuò)大了成本管理范圍,改變了過去不計成本,盲目固定資產(chǎn)投資的現(xiàn)象。
(二)建立完善的成本管理體系,努力推行全員成員核算新《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)管理》的實(shí)施有一段時間了,我們當(dāng)然可以發(fā)現(xiàn)新《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)管理》也絕非萬能的,目前還沒能形成一個完整的體系,沒有將中醫(yī)醫(yī)院全院職工歸納進(jìn)來,缺少明確的財務(wù)分析指標(biāo)。所以,目前就單個醫(yī)院來說,醫(yī)院的財務(wù)部門在工作實(shí)踐中不斷積累和發(fā)掘,對原有的財務(wù)分析指標(biāo)進(jìn)行不斷的改進(jìn),只有這樣,醫(yī)療會計制度才會不斷改善。完成具體工作是需要完善的管理體系作為支撐,因此,各個中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)該從自身醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā),建立相應(yīng)的成本管理、成本核算體系。
(三)提升醫(yī)院成本管理科技化水平,加強(qiáng)醫(yī)院信息化平臺和系統(tǒng)化建設(shè)醫(yī)院管理水平的高低的一個重要方面就是要有完整的、準(zhǔn)確無誤的醫(yī)院成本核算管理水平。醫(yī)院的成本核算管理必須依據(jù)自己的特色和需要建立起來。這其中建立信息化管理平臺建設(shè)是非常必要的,具體信息化管理平臺中應(yīng)當(dāng)包括會計核算、預(yù)算管理、成本控制、資產(chǎn)管理等內(nèi)容。核算要具體分清楚短期可變成本的核算和長期固定成本的核算。同時,信息化平臺也應(yīng)當(dāng)實(shí)行科室責(zé)任制,從而將責(zé)任定向化、具體化。信息化平臺建立必然會節(jié)省大量人力物力,同時能將數(shù)據(jù)直接化、海量化整理出來,更好的反映出定期內(nèi)核算效果。管理信息系統(tǒng)的建立也當(dāng)然是必不可少的,如建立中醫(yī)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(MIS)等措施,可以讓責(zé)任中心即時匯總資訊并將信息分析整理反饋。
醫(yī)療保險論文7
醫(yī)療保險檔案作為我國醫(yī)療檔案管理工作的重要內(nèi)容，關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升、良好醫(yī)療形象的塑造以及保險基金的管理，是關(guān)系到醫(yī)保管理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，因此，提升醫(yī)療保險管理水平與服務(wù)質(zhì)量是順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療改革、滿足廣大群眾日益提升的醫(yī)療服務(wù)需求的重要選擇，是符合新時期醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然舉措。醫(yī)療保險檔案管理人員要從認(rèn)識上提升重要性認(rèn)知，行為上提升管理工作質(zhì)量與服務(wù)水準(zhǔn)，從而以更加積極的姿態(tài)應(yīng)對挑戰(zhàn)，服務(wù)醫(yī)療保險事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。
1．醫(yī)療保險檔案特點(diǎn)分析
目前我國國內(nèi)醫(yī)療單位的保險檔案涉及人員與種類眾多，尤其是在我國積極推進(jìn)醫(yī)保改革的大環(huán)境下，醫(yī)療保險無論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質(zhì)的提升，在險種方面也有了新的突破，這意味著醫(yī)療保險檔案的管理難度、服務(wù)需求都有了提升，對于醫(yī)院檔案的專業(yè)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提出了更多更高的挑戰(zhàn)。受國內(nèi)醫(yī)保改革影響，現(xiàn)行醫(yī)療保險檔案無論是內(nèi)容、范圍還是服務(wù)層次上都趨于復(fù)雜，我國醫(yī)療保險檔案主要涉及醫(yī)、保、患、藥四個方面，其中醫(yī)代表國家制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出具各種認(rèn)證資料、結(jié)算憑證、醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)療消費(fèi)清單等;保是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)提供各類相關(guān)檔案，對醫(yī)保單位進(jìn)行審核;患主要是指患者群體的個人醫(yī)保賬戶、基本醫(yī)療信息、醫(yī)保相關(guān)手續(xù)與各種基金轉(zhuǎn)移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、藥費(fèi)清單、結(jié)算憑證等。從上述四個方面所涵蓋的醫(yī)保檔案資料來看，檔案管理專業(yè)水平高、服務(wù)能力要求高，對新時期醫(yī)保檔案管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險檔案不僅僅是患者醫(yī)療保險的相關(guān)檔案，檔案是否齊全直接關(guān)系到廣大醫(yī)保對象的切實(shí)利益，關(guān)系到能否憑借這一憑證享受各種醫(yī)療保險服務(wù)，關(guān)系到醫(yī)院檔案工作的管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，因此做好醫(yī)保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務(wù)價值，推動我國醫(yī)保的進(jìn)步。
2．提升醫(yī)療保險檔案管理水平的舉措
提升醫(yī)療保險檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應(yīng)新形勢需要進(jìn)行管理革新與改造，要積極引進(jìn)相關(guān)信息技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò)、計算機(jī)、云計算、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)對醫(yī)保檔案進(jìn)行更加專業(yè)的高水平管理，從而最大限度發(fā)揮醫(yī)保檔案服務(wù)價值，真正做到管理中權(quán)責(zé)分明，管理舉措切實(shí)到位，減少管理工作中的風(fēng)險與問題。在管理醫(yī)保檔案的過程中，要積極對現(xiàn)有各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行完善與創(chuàng)新，打造堅實(shí)的管理基礎(chǔ)，緊抓管理人才隊(duì)伍建設(shè)、管理制度落實(shí)、技術(shù)升級等，達(dá)到提升業(yè)務(wù)水平的目的。通過切實(shí)可依的管理制度進(jìn)行醫(yī)保檔案管理，以助于減少執(zhí)行中各個流程的潛在問題，便于問責(zé)，做到高效管理，切實(shí)履行各類獎懲機(jī)制，保障檔案管理的順利開展。在加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理的過程中，要積極做好硬件設(shè)施建設(shè)，為管理與服務(wù)創(chuàng)造良好的平臺與基礎(chǔ)，這也是得以持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保檔案工作進(jìn)步的必要前提條件。醫(yī)保檔案實(shí)際管理工作中，要重視并切實(shí)落實(shí)管理硬件設(shè)施的建設(shè)，積極予以完善，在及時更新?lián)Q代的情況下為管理、服務(wù)質(zhì)量的提升予以支持。比如某地區(qū)醫(yī)保局在經(jīng)費(fèi)、資源緊張的情況下，對醫(yī)保檔案管理優(yōu)先安排資料室，購置各類計算機(jī)設(shè)備等進(jìn)行檔案管理，在后續(xù)的醫(yī)保檔案服務(wù)工作中發(fā)揮了極大的作用，保證了醫(yī)保檔案信息的'及時開發(fā)與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續(xù)管理工作的創(chuàng)新與改革提供了有力保障。醫(yī)保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作，嚴(yán)格把關(guān)檔案質(zhì)量，在醫(yī)保工作將檔案的合理管理與應(yīng)用作為重點(diǎn)，從而為基礎(chǔ)業(yè)務(wù)的順利執(zhí)行提供切實(shí)依據(jù)，通過規(guī)范化、程序化的運(yùn)作最終實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化。比如某地區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保檔案管理改革中積極探索管理科學(xué)化與制度化，在認(rèn)清以往管理工作問題的基礎(chǔ)上探索綜合管理新模式，利用多項(xiàng)創(chuàng)新舉措對不同門類、載體的醫(yī)保檔案進(jìn)行開發(fā)，從而極大地挖掘了醫(yī)保信息的服務(wù)價值，提升了醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量。在醫(yī)保檔案管理中首先要針對檔案內(nèi)容與類別進(jìn)行分門別類的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時間、順序與類別進(jìn)行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問題。關(guān)于醫(yī)保檔案的建檔工作，要著重對目錄進(jìn)行梳理與編寫，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達(dá)到提升醫(yī)保檔案整理質(zhì)量的目的。另外，對于醫(yī)保檔案要加強(qiáng)管理監(jiān)督與核查，將工作監(jiān)督與考核列入必要的日常管理中，經(jīng)常組織對檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無疏漏。對檔案管理工作人員要定期組織培訓(xùn)與教育，提升其職業(yè)道德水平與專業(yè)管理水準(zhǔn)，積極組織各種醫(yī)保檔案管理交流的工作會議，聯(lián)合多個部門加強(qiáng)監(jiān)督與考核，從而及時發(fā)現(xiàn)并處理管理工作中的各項(xiàng)問題，達(dá)到提升管理水平的目的。加強(qiáng)醫(yī)保檔案服務(wù)能力建設(shè)。醫(yī)保檔案的服務(wù)對象主要為各級參保單位與參保人員，要積極樹立人本化觀念，將僵硬死板的醫(yī)保檔案管理打造成為從參保單位與人員實(shí)際需求出發(fā)、符合他們醫(yī)保保險業(yè)務(wù)需求的新服務(wù)模式，為其提供便捷、快速、高質(zhì)量的檔案服務(wù)，利用信息化、計算機(jī)等做到醫(yī)保信息的隨時查詢與共享，并且與各大醫(yī)療結(jié)構(gòu)聯(lián)合共同建立專門的醫(yī)保網(wǎng)站，以確保醫(yī)保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務(wù)功能與價值。考慮到醫(yī)保檔案的服務(wù)價值，要切身挖掘檔案本身信息的服務(wù)潛力，積極與社會各界溝通發(fā)掘醫(yī)保檔案管理與運(yùn)用的各類問題，并及時提出合理的改善舉措予以解決，通過各類交流工作會議推動檔案信息的深挖掘與深加工，為醫(yī)保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫(yī)保制度的順利運(yùn)行，未來要進(jìn)一步研究參保人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)保基金投資、不同地區(qū)醫(yī)保水平與變化、醫(yī)保待遇變化規(guī)律等諸多內(nèi)容，這些都必須以完善、準(zhǔn)確的醫(yī)保檔案為基礎(chǔ)才能進(jìn)行研究，因此為保障醫(yī)保制度的順利推行，必須做好醫(yī)保檔案的管理，從而確保我國醫(yī)療保險服務(wù)現(xiàn)狀得到進(jìn)一步改善，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)健康的過渡與發(fā)展。
3．結(jié)束語
綜上所述，醫(yī)療保險檔案是醫(yī)療保險工作的真實(shí)記載，也是我國社會主義保證體系的重要組成部分，醫(yī)療保險檔案管理的有效性與高效性直接關(guān)系著在保居民的切身利益。因此，要積極提升醫(yī)療保險檔案管理水平與服務(wù)能力，推動我國醫(yī)療保險檔案管理、開發(fā)、服務(wù)的進(jìn)步，最大限度地挖掘醫(yī)保檔案的價值，促進(jìn)國內(nèi)醫(yī)保工作的進(jìn)步，以便惠及更多參保人群。
醫(yī)療保險論文8
摘 要：社會醫(yī)療保險由“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，潛在的參保人群暨零星分散又缺乏剛性，在這種情況下要實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋”的目標(biāo)，依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動參保的空間越來越小。這就要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新界定角色，強(qiáng)化市場化思維，學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險營銷的觀念，在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，提升組織力、管理力、營銷力;由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營銷。
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一、序言
醫(yī)療保險是我國解決民生問題的又一創(chuàng)舉，為提供社會基本保障，關(guān)系著人民的切身利益。我國的醫(yī)療保險起源于建國之后，隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險并沒有跟上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度，不能滿足人們對其的需求。近幾年，我國的社會醫(yī)療保險制度逐漸完善，但仍存在一定的問題，本文通過對20xx-2011年我國人力資源和社會保障部公布的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，淺析我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀。
二、醫(yī)療保險相關(guān)理論概述
(一)醫(yī)療保險
醫(yī)療保險是根據(jù)立法規(guī)定，由國家、單位(雇主)和個人共同繳納保險費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進(jìn)行再分配，當(dāng)個人因疾病等因素接受醫(yī)療服務(wù)時候，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會保險制度。
(二)社會醫(yī)療保險的重要意義
1、有利于提高勞動生產(chǎn)率
發(fā)展我國社會醫(yī)療保險事業(yè)為廣大人民群眾提供一個安穩(wěn)的基本保障體系，可調(diào)動廣大人民的勞動積極性，促進(jìn)我國生產(chǎn)的發(fā)展和社會的進(jìn)步。
2、調(diào)節(jié)收入差別
根據(jù)城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度，可以通過相對公平的醫(yī)療保險制度來進(jìn)行一定程度的調(diào)節(jié)，減少城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的矛盾，促進(jìn)社會的穩(wěn)定發(fā)展。
3、促進(jìn)社會文明和進(jìn)步的重要手段
通過醫(yī)療保險制度可以有效的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和社會互助的有效統(tǒng)一，而醫(yī)療保險業(yè)在遵循著“一方有難，八方支援”的新型社會關(guān)系，對于社會文明的發(fā)展和進(jìn)步有巨大的促進(jìn)作用。
三、我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀概述
(一)我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀
表1 20xx-2011我國基本醫(yī)療保險在社會保險支出所占比例
從表1中我們可以看出，我國的社會保險總支出從20xx年的5401億元達(dá)到了20xx年的18055億元，我國社會保障制度發(fā)展迅速，并且社會醫(yī)療保險業(yè)在不斷的發(fā)展，從20xx年到20xx年增長了4.1倍，在整個社會保障中的地位不斷的提升，說明社會各階層逐漸認(rèn)識到了社會醫(yī)療保險的重要作用，也加大了對其的重視。
表2 我國社會醫(yī)療保險20xx-2011年歷年來數(shù)據(jù)情況
從表2中可以看出，從20xx年到20xx年，我國社會醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)地區(qū)得到了迅速的.發(fā)展。農(nóng)民越來越關(guān)心醫(yī)療保險等民生問題，從20xx年到20xx年，農(nóng)民參加農(nóng)村醫(yī)療保險的人數(shù)在不斷的擴(kuò)增。而社會基本醫(yī)療保險基金總收入也從20xx年的1405億元發(fā)展到20xx年的5539億元，增加了3.94倍，且在支出方向也在不斷增加，說明我國的醫(yī)療保險制度在不斷完善，累計結(jié)存也波動上升。在整個社會醫(yī)療體系中，我國的參加城鎮(zhèn)基本社會醫(yī)療保險的人數(shù)占參加醫(yī)療保險人多的85%以上，說明城鎮(zhèn)居民更重視醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險基金總收入從20xx年到20xx年收入明顯增加，且支出方面由20xx年的1079億元發(fā)展到20xx年的4431億元。這些數(shù)據(jù)說明了我國的社會保障制度在不斷的完善，結(jié)構(gòu)趨向于合理。
(二)我國社會醫(yī)療保險存在的問題
中國推行社會醫(yī)療保障制度過程中，政府部門直接運(yùn)作的弊端越來越突出，是難以滿足群眾對于社會醫(yī)療保險需求的。現(xiàn)行社會醫(yī)療保險仍存在一定的問題：
1、公平性問題
盡管公平性是建立社會醫(yī)療保險制度需要考慮的首要問題，但由于我國的基本國情和特殊性，這個問題并沒有得到很好的解決。到目前為止，我國的參加社會醫(yī)療保險的人數(shù)不足60000萬人，且農(nóng)村看病難的問題沒有解決。
2、基金平衡問題
基金平衡是我國社會醫(yī)療保險體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來看，全國各個省市、城鎮(zhèn)等都存在同樣的問題就是基金收支不平衡。
四、總結(jié)
隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們越來越重視醫(yī)療衛(wèi)生這一領(lǐng)域，社會醫(yī)療保險不僅是保障基本人權(quán)保障的重要內(nèi)容，還關(guān)系到社會的穩(wěn)定與生產(chǎn)發(fā)展，也是各項(xiàng)社會保險制度中最復(fù)雜的一項(xiàng)。醫(yī)療保險與人們的生活和權(quán)益息息相關(guān)，已經(jīng)成為了老百姓最為關(guān)注的話題，本文通過對于我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀進(jìn)行淺析，為大家提供更為直觀的分析，讓大家更為清楚明白的了解我國社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，希望我國社會醫(yī)療保險得到更好的發(fā)展，更好的廣大人民群眾服務(wù)。
參考文獻(xiàn)
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醫(yī)療保險論文9
一、我國醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次及存在的弊端
醫(yī)療保險的統(tǒng)籌是指在一定的范圍內(nèi)，統(tǒng)一籌劃醫(yī)療保險基金的征繳、管理和使用。我國的醫(yī)療保險可以按照行政區(qū)劃的層級分為國家級、省級、市級、縣級甚至鄉(xiāng)級等多個統(tǒng)籌層次。我國目前基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次主要集中在縣一級，如果要實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一的社會保險體系，就必須要逐步將基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次從縣級提升到市級，以后再逐步提高到更高層次上。我國的醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次普遍偏低，這對我國的醫(yī)療保險制度的發(fā)展有較多負(fù)面影響，具體包括以下幾個方面：
第一，無法發(fā)揮醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢。醫(yī)療保險制度與其他保險一樣，都是為了在出現(xiàn)投保風(fēng)險時可以使參保的資金用于彌補(bǔ)風(fēng)險所帶來的損失。但是由于目前我國的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基本都是從縣級開始，而很多縣的整體規(guī)模較小，參保的職工人數(shù)可能才達(dá)到幾萬人，加上縣級單位的職工收入水平并不高，整個醫(yī)療保險的資金數(shù)額非常少，一旦出現(xiàn)因意外事故或者自然災(zāi)害等原因造成的大病醫(yī)療，醫(yī)療保險的資金很難滿足實(shí)際醫(yī)療的需要，無法發(fā)揮醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢。
第二，無法解決異地就醫(yī)的醫(yī)療保險問題。按照我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度規(guī)定，參保人員只要在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)一般就會按照異地就醫(yī)來認(rèn)定。由于各個縣級醫(yī)院受到醫(yī)療設(shè)備和條件等因素的制約，一般只能做到普通疾病的診治，對于那些病情復(fù)雜需要大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的疾病沒有辦法診治，患者只能選擇去其它大型醫(yī)院解決，這就會涉及到異地就醫(yī)的問題。但是我國在異地就醫(yī)問題上還沒有出臺比較完善的醫(yī)療保險政策，很難解決因異地就醫(yī)而產(chǎn)生的醫(yī)療保險問題。
二、完善我國醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌對策
醫(yī)療保險縣級統(tǒng)籌存在較多弊端，因此，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌已經(jīng)成為完善我國社會保障制度一個非常重要的方面。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，是指在一個地市級區(qū)劃范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一基金、統(tǒng)一政策和統(tǒng)一管理服務(wù)。
（一）統(tǒng)一基金
實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的核心內(nèi)容就是統(tǒng)一基金，具體包括兩種形式：
一是在全市范圍內(nèi)對醫(yī)療保險基金進(jìn)行統(tǒng)一收支和管理，各個區(qū)縣只承擔(dān)部分管理責(zé)任，主要管理責(zé)任由市級相關(guān)部門承擔(dān)；
二是在現(xiàn)有縣級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，從各個統(tǒng)籌縣區(qū)按照一定比例提取調(diào)劑金，再由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意管理，主要用于彌補(bǔ)各個縣區(qū)醫(yī)療保險基金的`缺口，各縣區(qū)的醫(yī)療保險仍然由各個縣區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。雖然在全市范圍內(nèi)對醫(yī)療保險基金實(shí)行統(tǒng)一的收支和管理可以很好的解決縣級統(tǒng)籌存在的弊端，但是受到技術(shù)和管理等多方面的限制在短期內(nèi)很難在全國推行這種形式。因此采取在現(xiàn)有縣級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上收取調(diào)劑金的辦法會更實(shí)際和有效，這樣既不會打亂現(xiàn)有的管理體系，又可以解決縣級統(tǒng)籌存在的資金不足的問題。
（二）統(tǒng)一政策
實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的重點(diǎn)就是要在基本醫(yī)療保險政策上統(tǒng)一，具體包括參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、參保人員范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等多項(xiàng)內(nèi)容加以統(tǒng)一。其中，最重要的方面就是參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。目前，各個地區(qū)的醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般采取的是固定保險費(fèi)率，在職職工以工資數(shù)額作為繳費(fèi)基數(shù)，按照不同比例來繳納醫(yī)療保險費(fèi)用。為了確保低收入?yún)⒈Ｈ藛T也能享受到基本醫(yī)療保險保障，實(shí)行全體參保人員的待遇水平同等。但是由于參加醫(yī)療保險的人員除了在職職工以外，還有較多靈活就業(yè)人員是采用統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)來參保的，對于這些人來說，實(shí)行醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后可能會影響到他們的參保行為。因?yàn)樵诳h級統(tǒng)籌時，這部分人員的繳費(fèi)基數(shù)參照的是本縣社會平均工資，但是在市級統(tǒng)籌后，會參照本市社會平均工資，而城市職工工資收入往往高于縣城職工，這樣就會增加這部分人員的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。所以，各個地區(qū)可以根據(jù)本地實(shí)際情況設(shè)置不同的繳費(fèi)基數(shù)。
（三）統(tǒng)一管理服務(wù)
我國的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受到人員編制等限制，從事業(yè)務(wù)工作的人員數(shù)量并不多，如果實(shí)行醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度，各個地市的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會因服務(wù)增多而導(dǎo)致工作效率下降等問題。因此，需要建立完善的市級統(tǒng)籌管理機(jī)制來確保統(tǒng)一管理服務(wù)的質(zhì)量，增強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)能力。加強(qiáng)對經(jīng)辦人員的培訓(xùn)，建立規(guī)范的經(jīng)辦人員考核評估制度，提高經(jīng)辦人員的工作主動性。還應(yīng)當(dāng)建立良好的激勵機(jī)制，對那些在日常工作中表現(xiàn)突出的人員給予物質(zhì)和精神上的獎勵，在經(jīng)辦人員中形成良性的競爭機(jī)制。建立和完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)在全市范圍內(nèi)參保人員所有信息資源的共享，對參保人員的就醫(yī)信息建立檔案并進(jìn)行分類管理。
醫(yī)療保險論文10
1、農(nóng)民工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀。
農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工也同樣像城鎮(zhèn)人一樣面臨著工人失業(yè)、養(yǎng)老住院、突發(fā)疾病、誤傷工傷、生育等風(fēng)險，所以傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會的醫(yī)療保障方式已經(jīng)不適合現(xiàn)在的進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工，保障方式與風(fēng)險的不匹配不僅僅給農(nóng)村社會保障帶來了巨大的壓力，同樣也對外出打工的農(nóng)民工的安全造成了巨大威脅。健康是人類的發(fā)展目標(biāo)之一，所以在農(nóng)民工外出打工所面臨的風(fēng)險中，健康保險問題也尤為突出，雖然現(xiàn)在進(jìn)城的務(wù)工人員大多數(shù)是正處于青壯年時期，但是他們的平均健康狀況還是不容樂觀，而且多數(shù)的流動就業(yè)人員處于非正規(guī)的企業(yè)中，惡劣的工作環(huán)境和工作條件對其的健康造成了嚴(yán)重的影響。但由于多種因素，目前，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的盱眙縣，農(nóng)民工參保意識不強(qiáng)，參保數(shù)量不足。據(jù)不完全統(tǒng)計，盱眙進(jìn)城的流動務(wù)工人員的醫(yī)療保險覆蓋率只有23.4%，對進(jìn)城農(nóng)民工設(shè)計一套完整的醫(yī)療保障制度并采取相應(yīng)措施，提高農(nóng)民工醫(yī)療參保率就顯得極其重要而且十分必要。
2、當(dāng)代農(nóng)民工醫(yī)療保險存在的問題
2.1當(dāng)前醫(yī)療保險存在盲點(diǎn)。
從目前的形勢情況來分析來看，農(nóng)民工的醫(yī)療保障是城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的盲點(diǎn)，雖然從就業(yè)的職位看，他們不再是從事農(nóng)業(yè)勞動生產(chǎn)的農(nóng)民，但是由于我國實(shí)施的戶籍管理制度沒有根本改革，所以從他們的身份上看仍然是農(nóng)民。我國是以分級財政為基本特征，城市的社會保障制度始終對外來務(wù)工人員起排斥作用。雖然他們?yōu)槌鞘械慕?jīng)濟(jì)建設(shè)做出了突出的貢獻(xiàn)，但是卻很難的享受到城市的發(fā)展成果，尤其是城市的福利政策成果。以往以來，農(nóng)民工都在城市的醫(yī)療保險政策之外農(nóng)民工在患病時沒有享受相應(yīng)待遇的權(quán)利。
2.2醫(yī)療保險對部分農(nóng)民工的意義不大。
在現(xiàn)在的中國，農(nóng)民工的經(jīng)濟(jì)還是比較有限的，一旦患上大病，那么后果不堪設(shè)想。從新型合作醫(yī)療推行至今，全國參加人數(shù)已經(jīng)達(dá)到里8億多人，覆蓋了全國農(nóng)村人口的91.4%，在一定程度上緩解了農(nóng)民看病的經(jīng)濟(jì)壓力作用，但是對于患大病的農(nóng)民來說，目前的醫(yī)療報銷比例還是很低，有時候還不能夠及時報銷，負(fù)擔(dān)仍然很重。這就體現(xiàn)了醫(yī)療保險任然存在這弊端，所以各個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該積極努力的設(shè)計出合乎合理的適合農(nóng)民工的醫(yī)療保險措施。
3、農(nóng)民工醫(yī)療保險的相關(guān)建議
3.1健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系。
想要農(nóng)民工的醫(yī)療保問題得到解決，首先必須健全與農(nóng)民工醫(yī)療保險相關(guān)的配套機(jī)構(gòu)，所以就需要衛(wèi)生部門、用人單位、勞動保障部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個部門建立多方協(xié)作機(jī)制。在這個整體機(jī)制中，在農(nóng)民工醫(yī)療問題的不同領(lǐng)域和層次發(fā)展中，各方面的利益相關(guān)者可以依據(jù)自身優(yōu)勢來發(fā)揮各自不同的作用，形成一種能相互互補(bǔ)的態(tài)勢，進(jìn)而能快速有效的解決農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題。在各個部門協(xié)調(diào)合作同時，還要健全農(nóng)民工醫(yī)療保險法。
3.2為農(nóng)民工樹立法律意識。
法律是維護(hù)自身利益的有效手段，從法律上明確規(guī)定醫(yī)療保險是農(nóng)民工的合法權(quán)益。用法律的形式來強(qiáng)制用人單位為農(nóng)民工繳納醫(yī)保費(fèi)用的義務(wù)，從法律上規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療資金的管理和運(yùn)營，這樣就能杜絕基金被擠占和挪用的現(xiàn)象。除了這些，還要加強(qiáng)農(nóng)民工自身的醫(yī)療保險意識，現(xiàn)在的許多農(nóng)民工對醫(yī)療保險的意識比較薄弱，對其認(rèn)識有限，他們僅限于眼前，認(rèn)為當(dāng)前身體健康就不愿意繳納醫(yī)療費(fèi)用。拒絕參加農(nóng)民工醫(yī)療保險活動，所以，國家應(yīng)該大力發(fā)展傳播參加醫(yī)療保險的.好處和必要性，增強(qiáng)農(nóng)民工的法制觀念和權(quán)力觀，對他們做好醫(yī)療保險的相關(guān)法常識和普及工作。
3.3相關(guān)部門加強(qiáng)在此方面的宣傳力度。
加強(qiáng)相關(guān)部門對農(nóng)民工醫(yī)療保險的監(jiān)督力度，所以首先我們要建立健全的保險基金的監(jiān)督機(jī)制，要求其建立并完善基金的開支記錄制度和基金的存儲制度。對每一位農(nóng)民工的每一例病癥都能夠按照程序管理辦法進(jìn)行報銷，并且及時的向當(dāng)?shù)厝罕姽竟芾碛涗洠ＷC公平、公正、公開的管理。同時，工會、共青團(tuán)、婦聯(lián)、各類民間組織以及大眾媒體也應(yīng)該在監(jiān)督工作上有所作為，應(yīng)該做到形成一起監(jiān)督、自我監(jiān)督、社會監(jiān)督、公開監(jiān)督和政府監(jiān)督的內(nèi)外合作監(jiān)督體系。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)組織在此方面的作用，不斷的對政策進(jìn)行完善，確保整個機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。積極的宣傳做好農(nóng)民工醫(yī)療保險的各項(xiàng)工作，各部門要積極的配合此項(xiàng)工作的開展。
4.結(jié)束語
隨著社會的不斷發(fā)展，作為建設(shè)新型社會主義的主力軍，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工隊(duì)伍不斷壯大，其所產(chǎn)生的問題就越來越多，這已經(jīng)引起盱眙地方政府、有關(guān)部門，特別是我們?nèi)松绮块T的醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的高度重視。只要充分利用好政策，積極采取措施，爭取政府、企業(yè)、員工、社會力量的支持、配合與協(xié)調(diào)，就能做好農(nóng)民工醫(yī)保的擴(kuò)面增量工作，維護(hù)好農(nóng)民工切身利益，為盱眙地方社會穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。
醫(yī)療保險論文11
大學(xué)生群體是國家的未來，其醫(yī)保制度發(fā)展和體系構(gòu)建與國家發(fā)展有著不可分割的聯(lián)系。如今，我國將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城居保）范圍已有近十年之久，但在制度方面仍然存在尚未解決的問題。顯然，僅將大學(xué)生納入城居保之中是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，為了大學(xué)生醫(yī)保制度的完善和發(fā)展，我們應(yīng)從構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系方面尋找突破口。
一、現(xiàn)階段大學(xué)生醫(yī)保制度層面問題淺議
（一）學(xué)生醫(yī)療需求難以得到滿足。
大學(xué)生尚處于年富力強(qiáng)的人生階段，身體素質(zhì)良好，其醫(yī)療費(fèi)用支出以普通門診小病為主，大病和住院費(fèi)用支出相對較少。而城居保中的統(tǒng)籌基金重點(diǎn)支付學(xué)生住院及大病醫(yī)療費(fèi)用，并且對這兩項(xiàng)設(shè)有起付線及支付限額。部分省、市大學(xué)生醫(yī)保未建立門診統(tǒng)籌制度，其門診起付線的設(shè)定更使大學(xué)生很難在患小病之時享受到真正的實(shí)惠。
（二）醫(yī)療待遇覆蓋范圍不足。
學(xué)生在生活中難免碰到意外，但大學(xué)生醫(yī)保中意外傷害險和身故金方面存在盲點(diǎn)，這使大學(xué)生群體在發(fā)生意外傷亡事故之時難以依靠大學(xué)生醫(yī)保來減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而不得不訴求于商業(yè)保險。
（三）醫(yī)保接續(xù)問題。
醫(yī)療保險本身涉及多方利益主體，其未實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌更使大學(xué)生醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)問題復(fù)雜化。首先，是關(guān)于大學(xué)生醫(yī)保生效時間問題。一些地區(qū)為方便醫(yī)保基金的管理而采用次年生效的方法。這種方法便于計算并會為管理機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)的錄入爭取更多時間，卻使新參保者在本年度內(nèi)存在幾個月的“空檔期”，而在此期間一旦患病，難免陷入醫(yī)療費(fèi)用無處報銷的困境。其次，是大學(xué)生畢業(yè)離校至入職前的醫(yī)保接續(xù)問題。
（四）與其他社會保險關(guān)系問題。
目前大學(xué)生醫(yī)保和原戶口所在地醫(yī)保沖突問題凸顯，尤其對于農(nóng)村生源的大學(xué)生而言。據(jù)了解，許多農(nóng)村大學(xué)生重復(fù)參保，既參加了大學(xué)生醫(yī)保又參加了新農(nóng)合。特別對于一些入大學(xué)前便在城鎮(zhèn)上學(xué)的農(nóng)村學(xué)生，他們在上大學(xué)之前，便又參加了城居保，重復(fù)參保問題更是錯綜復(fù)雜。究其原因，除了參保者自身原因外，還有醫(yī)療保險未實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌、城居保與新農(nóng)合二者分頭管理下信息不共享、醫(yī)療與戶籍管理制度不匹配等制度層面原因。
二、構(gòu)建多層次大學(xué)生醫(yī)療保障體系
（一）大學(xué)生社會醫(yī)療保險。
1.建立醫(yī)保信息共享平臺。
我國要在近年實(shí)現(xiàn)城居保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合三者的統(tǒng)一顯然不合實(shí)際，但我國醫(yī)保體系碎片化的確為大學(xué)生群體造成了很多困擾，比如大學(xué)生醫(yī)保前后期接續(xù)問題、重復(fù)參保問題等。而提高大學(xué)生醫(yī)保工作信息化程度，建立其與其他醫(yī)保信息交換、共享平臺，可以在一定程度上解決這些問題。在此方面，我國可以先在一些地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)工作，將該區(qū)域內(nèi)三種基本醫(yī)保進(jìn)行資源整合和統(tǒng)一經(jīng)辦管理，使三種醫(yī)保之間各項(xiàng)信息共享。由此，大學(xué)生的重復(fù)參保問題便迎刃而解，避免了不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。
2.建立大學(xué)生醫(yī)保門診一站式結(jié)算。
大學(xué)生對門診醫(yī)療需求較高，因此優(yōu)化門診醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行大學(xué)生醫(yī)保門診結(jié)算一站式服務(wù)能夠切實(shí)為大學(xué)生謀福利。“一站式服務(wù)”實(shí)現(xiàn)的前提是各利益相關(guān)機(jī)構(gòu)之間的`信息互通，其中包括定點(diǎn)醫(yī)院、社保部門、高校、保險公司等。而其一旦實(shí)現(xiàn)，大學(xué)生門診報銷程序便會簡化，報銷申請、材料證明等一系列環(huán)節(jié)便可省去，學(xué)生在就醫(yī)后只需支付門診報銷范圍外的醫(yī)療費(fèi)用。
（二）商業(yè)醫(yī)療保險。
商業(yè)醫(yī)保作為社會醫(yī)保的補(bǔ)充形式，可以彌補(bǔ)大學(xué)生醫(yī)保的部分缺口，為有特定需求的大學(xué)生提供更充分的保障。另外，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)有豐富的相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)，可減輕高校相關(guān)管理工作的負(fù)擔(dān)，使之運(yùn)行更加科學(xué)高效。商業(yè)醫(yī)保實(shí)行自愿參保原則，學(xué)校和政府應(yīng)鼓勵大學(xué)生在自身經(jīng)濟(jì)情況允許的情況下參加商業(yè)醫(yī)保。
（三）社會醫(yī)療救助。
建立醫(yī)療互助基金會也是分散大學(xué)生疾病風(fēng)險的有效方式，特別是當(dāng)學(xué)生患重大疾病就醫(yī)報銷后，個人支出部分仍難以負(fù)擔(dān)之時。因此它可以作為醫(yī)保體系中除社會保險、商業(yè)保險之外的第三層保障。醫(yī)療互助基金的來源可以是學(xué)生個人繳費(fèi)、企業(yè)或社會人士捐助、學(xué)校補(bǔ)貼以及醫(yī)療統(tǒng)籌基金中一定比例金額。為提高學(xué)生參保積極性，筆者認(rèn)為，應(yīng)采用返還繳費(fèi)額的模式來運(yùn)營。即在畢業(yè)之際將未享受過醫(yī)療互助基金者的保費(fèi)返還，并靠吸收新入學(xué)者的保費(fèi)來維持基金會的運(yùn)營。
（四）其他補(bǔ)充形式。
第一，要大力發(fā)展慈善和社會公益事業(yè)，作為大學(xué)生醫(yī)療制度的有力補(bǔ)充。第二，探索建立無息助醫(yī)貸款，以此保證家庭困難的大學(xué)生群體有能力參保。而在無息助醫(yī)貸款的建設(shè)和運(yùn)營方面，則可以參考國家助學(xué)貸款制度的模式。
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醫(yī)療保險論文12
摘要：隨著我國醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展，對定點(diǎn)醫(yī)院的財務(wù)管理工作提出了新要求。為了更好地適應(yīng)這種新的變化形勢，醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)人員必須積極轉(zhuǎn)變思想觀念，及時全面地了解國家和本地區(qū)最新的有關(guān)醫(yī)療保險方面的政策和法規(guī)，對實(shí)際工作中面臨的各種問題勇于探索，積極創(chuàng)新，確保定點(diǎn)醫(yī)院的財務(wù)管理工作正常有序的開展。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；財務(wù)管理
國家實(shí)施醫(yī)療保險制度，目的是建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財政、企業(yè)和職工、城鄉(xiāng)居民個人的承受能力，保障職工或城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，遏制醫(yī)療資源的不當(dāng)浪費(fèi)，是社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求，醫(yī)療保險制度最根本的目的是為了滿足人們的基本醫(yī)療需求。當(dāng)前，隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷改革，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)保的覆蓋面，參保人數(shù)也隨之增多，如何對醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長速度，實(shí)現(xiàn)“收支平衡，稍有結(jié)余”的醫(yī)保基金目標(biāo)，是大多數(shù)醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的共同問題。因此，對醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析和研究，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)性意義。
一、醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理的現(xiàn)狀分析
我國醫(yī)療保險基金的支出是通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保病人提供醫(yī)療服務(wù)的方式實(shí)現(xiàn)的。但當(dāng)前由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和自身利益的驅(qū)動不足，導(dǎo)致很多定點(diǎn)醫(yī)院在為參保的入院病人提供醫(yī)療服務(wù)時，不能自覺嚴(yán)格地執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)保政策。部分定點(diǎn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對病人的住院費(fèi)用結(jié)算時存在差誤，為了套取更多的統(tǒng)籌基金，私自將住院次數(shù)分解；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本醫(yī)院的住院標(biāo)準(zhǔn)把握不到位，或是因?yàn)槿藶橐蛩兀瑸椴环献≡簶?biāo)準(zhǔn)的患者也辦理了住院手續(xù)，大大加重了醫(yī)療保險基金的負(fù)擔(dān)；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)置嚴(yán)格的用藥制度，為了謀取更大的利潤，本來可以使用價格優(yōu)惠、效果較好的普通類或國產(chǎn)藥品，卻私自為參保患者選用價格昂貴的珍貴藥材或是進(jìn)口藥品，加劇了參保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的濫檢查現(xiàn)象，對參保的住院病人，不論是哪種病因，都必須進(jìn)行一次全面的綜合性檢查，致使住院費(fèi)用大大增加，還有些患者為了報銷醫(yī)藥費(fèi)，時常會出現(xiàn)冒名頂替的情況，這些客觀因素在很大程度上增加了醫(yī)療保險管理的難度。
二、醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理出現(xiàn)問題的原因探析
1.過度追求經(jīng)濟(jì)利益。很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加本醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，過度謀求最大化的經(jīng)濟(jì)利潤。此外，由于醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度存在弊端，導(dǎo)致很多醫(yī)護(hù)人員的工資及獎金直接與本醫(yī)院的`經(jīng)濟(jì)收入相掛鉤，致使很多醫(yī)護(hù)人員沒有從參保病人的利益出發(fā)，而是誤導(dǎo)消費(fèi)，不僅損害了參保人員的合理醫(yī)療需求，也在很大程度上加劇了參保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這種現(xiàn)象在當(dāng)前人均定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付的醫(yī)療保險報銷中普遍存在。2.醫(yī)療服務(wù)市場具有壟斷性。導(dǎo)致醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理存在問題的另一個重要的因素就是醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性。醫(yī)院是醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，與其他服務(wù)行業(yè)相比，醫(yī)療服務(wù)具有自身的獨(dú)特性，其實(shí)質(zhì)就是一種壟斷性的服務(wù)，對于絕大多數(shù)的參保患者而言，他們自身根本無法對醫(yī)生制定的診治方法和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行判斷，對他們而言，并不清楚自己需要進(jìn)行那些檢查、采取何種治療方法，只能完全聽從于醫(yī)務(wù)人員。正是這種特殊的醫(yī)療服務(wù)，致使醫(yī)院對參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求采取有意識的人為誘導(dǎo)，從而增加治療費(fèi)用，最終謀取更大的經(jīng)濟(jì)利益。3.參保人員自身原因。一方面，對于大多數(shù)的參保人員來說，對當(dāng)前國家出臺的相關(guān)醫(yī)保政策及用藥范圍等規(guī)定并不完全了解，對醫(yī)院缺少有效的群眾性監(jiān)督和社會監(jiān)督，從而為一些誤導(dǎo)消費(fèi)的情況提供了便利。另一方面，參保人員入院后因?yàn)閺男睦砩虾ε碌米镝t(yī)生和護(hù)士會影響自己的治療，因此，很多患者會一味地聽從醫(yī)生和護(hù)士的各項(xiàng)安排，這又無形中“縱容”了醫(yī)護(hù)人員，導(dǎo)致上述各種問題的出現(xiàn)。
三、提高醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理的對策
1.加強(qiáng)宣傳和學(xué)習(xí)，確保財務(wù)管理人員深入了解《醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》。一是明確相關(guān)責(zé)任人掌握協(xié)議的內(nèi)容。為了更好地履行該協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)院的各職能部門必須明確具體的責(zé)任人，深入學(xué)習(xí)協(xié)議的各條款內(nèi)容，這樣才能減少各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。協(xié)議中明確規(guī)定當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院對入院參保人員使用的藥品高于國家或省級價格部門的定價；冒名頂替者或是不符合住院標(biāo)準(zhǔn)所產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；不能提供真實(shí)的病歷、發(fā)票或是與參保病人的病情不相關(guān)的其它醫(yī)療費(fèi)用；未經(jīng)價格主管部門的批準(zhǔn)而收費(fèi)的項(xiàng)目等情況，均不屬于醫(yī)保報銷的范圍。因此，醫(yī)院各科室在具體工作中，必須了解和掌握這些內(nèi)容，按照協(xié)議條款開展各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。二是指定專門人員負(fù)責(zé)保險相關(guān)事宜。隨著醫(yī)療保險的覆蓋面逐步擴(kuò)大，參保人員數(shù)量明顯增加，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險患者的門診及住院率隨之升高，大大加重了相關(guān)的工作量。針對這一現(xiàn)實(shí)情況，醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院必須積極建立和完善相關(guān)的工作機(jī)制，設(shè)置相應(yīng)的部門，配備專業(yè)人員及先進(jìn)設(shè)備，財務(wù)部門應(yīng)指定專門的人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險參保患者的住院登記，進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算等工作。2.積極創(chuàng)新財務(wù)工作方法，加強(qiáng)與相關(guān)部門及患者的聯(lián)系。醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院在開展財務(wù)管理工作時，所涉及的內(nèi)容更加復(fù)雜，難度也較大。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的會計核算與非定點(diǎn)醫(yī)院相比，不僅要建立具體的收支明細(xì)科目，確保各項(xiàng)收支有憑據(jù)，在記賬方式上應(yīng)采用復(fù)式記賬法，對醫(yī)院發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療保險費(fèi)用要在相互聯(lián)系的賬上做雙重記錄。這種記賬方式，一來可以明確了解醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療保險賬款的往來業(yè)務(wù)；二來通過賬戶記錄，可以將醫(yī)院醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)活動的過程和結(jié)果完整系統(tǒng)的呈現(xiàn)出來。目前，我國醫(yī)療保險制度正在加快改革，給醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院的財務(wù)管理工作提出了新要求和新挑戰(zhàn)，因此，醫(yī)院財務(wù)管理部門必須充分認(rèn)識到新形勢下財務(wù)管理工作面臨的新問題，并積極創(chuàng)新傳統(tǒng)的財務(wù)管理方法，有針對性的采取解決措施。此外，還應(yīng)從醫(yī)院的實(shí)際出發(fā)，妥善處理好與各相關(guān)部門和服務(wù)對象的關(guān)系，最大程度的取得他們的理解、配合與支持，進(jìn)一步提高醫(yī)院財務(wù)管理工作的水平和效率。3.提高思想認(rèn)識，健全財務(wù)管理制度。醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院的管理者和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高思想認(rèn)識，充分意識到醫(yī)院財務(wù)管理工作的重要性。此外，完善的財務(wù)制度是財務(wù)工作的基礎(chǔ)性保障，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)一步完善醫(yī)院的各項(xiàng)財務(wù)管理制度，用明確的制度遏制各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)院管理者及財務(wù)工作人員應(yīng)充分認(rèn)識到性環(huán)境下財務(wù)管理工作所面臨的新問題和新內(nèi)容，并將其科學(xué)合理的進(jìn)行完善和細(xì)化，將財務(wù)規(guī)章制度的約束和防范作用充分發(fā)揮出來，確保財務(wù)管理工作的順利開展。綜上所述，當(dāng)前我國醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院的財務(wù)管理工作面臨著很多問題，應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)院的財務(wù)管理制度，不斷創(chuàng)新財務(wù)管理方法，保證財務(wù)管理工作健康有序地開展。
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醫(yī)療保險論文13
一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對醫(yī)療保險實(shí)時結(jié)算中存在的問題和不足
在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由于結(jié)算時需要使用社保卡，因此，就需要保證參保人員信息的準(zhǔn)確性。但當(dāng)前在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中，由于種種原因，如人員素質(zhì)不高等，使得參保人員基本信息和醫(yī)保相關(guān)信息都缺乏準(zhǔn)確性，如參保人員類別不同，其結(jié)算起伏線和保險比例應(yīng)該也不同，但當(dāng)前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有明確區(qū)分不同參保人員的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，從而影響了頂點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時結(jié)算的效率。紅名單是指就診患者的醫(yī)保身份是否在有效期內(nèi)的標(biāo)示。參保人員是否在紅名單內(nèi)，結(jié)算系統(tǒng)就據(jù)此判斷參保人員是否享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算待遇。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紅名單不準(zhǔn)確，就會導(dǎo)致不再報銷范圍內(nèi)的人員也享受報銷待遇，從而導(dǎo)致醫(yī)院利益受損，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和效益。
二、對策與策略
上面我們探討和分析了當(dāng)前我國定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險實(shí)時結(jié)算中存在的諸多問題和不足，如影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算效率的提高、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益的提高以及影響我國醫(yī)療改革的推進(jìn)和深入等。面對問題，我們不能有視無睹，而是要積極思考，不斷創(chuàng)新和變革，只有這樣，才能解決好當(dāng)前我國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險實(shí)時結(jié)算中存在的問題和不足。
（一）增強(qiáng)參保人員信息標(biāo)示
增強(qiáng)參保人員的信息標(biāo)示不僅可以提高醫(yī)院結(jié)算的效益，更可以提升醫(yī)院的服務(wù)水平和質(zhì)量，因此，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行實(shí)時結(jié)算是一定要做好參保人員的信息標(biāo)示，保證參保人員的信息的準(zhǔn)確性和可靠性，如對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要在醫(yī)院發(fā)票上標(biāo)明參保人員的各種信息，包括參保險種、就診保險比例以及保險范圍等，從而就可以做好“有章可循，有法可依”。
（二）及時更新信息
信息具有及時性特征，只有具有及時性，信息才有有價值的。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行實(shí)時結(jié)算之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要對有關(guān)結(jié)算信息進(jìn)行及時更新，保證醫(yī)療結(jié)算信息的及時性和可靠性。為了及時可以更新結(jié)算信息，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做好以下幾個方面：一是加大資金投入，保證設(shè)備的可靠性。信息的更新主要依靠計算機(jī)系統(tǒng)，因此，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要加大資金投入，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計算機(jī)系統(tǒng)可以滿足醫(yī)療結(jié)算需要；二是做好維護(hù)工作。計算機(jī)系統(tǒng)如果缺乏管理和維護(hù)，就會很容易出現(xiàn)差錯，為此，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好維護(hù)工作，保證結(jié)算系統(tǒng)可以正常工作。
（三）成立結(jié)算問題應(yīng)對小組
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行結(jié)算時，由于各種原因，往往會產(chǎn)生諸多問題，如收費(fèi)速度慢、排隊(duì)等候時間延長以及人為因素及自然因素造成的電路、通信線路不可預(yù)知突發(fā)事件等。這就需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立結(jié)算問題應(yīng)對小組，積極采取各種措施，應(yīng)對各種可能發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)展的問題，把損失降到最低，維護(hù)好醫(yī)院和患者的切身利益。應(yīng)急小組可以由醫(yī)院院長任組長，主管院長任副組長，醫(yī)療保險辦公室、信息中心、門診收費(fèi)處、醫(yī)務(wù)處、器械科、財務(wù)科、藥房等多部門負(fù)責(zé)人組成。應(yīng)急小組負(fù)責(zé)制定院內(nèi)持卡就醫(yī)、實(shí)時結(jié)算工程應(yīng)急方案，及時解決實(shí)施過程中的各種問題，保證結(jié)算的效率。
（四）加強(qiáng)醫(yī)院結(jié)算人員的培訓(xùn)與教育
1、做好醫(yī)院結(jié)算人員的培訓(xùn)工作。隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，特別是信息時代的到來，各種新事物、新技術(shù)以及新理念層出不窮。如果醫(yī)院不加強(qiáng)對結(jié)算人員的`培訓(xùn)，就會導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)算人員難以滿足醫(yī)院發(fā)展需要，如隨著信息時代的到來，計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院結(jié)算中得到大量運(yùn)用，如果醫(yī)院缺乏對結(jié)算人員相關(guān)的計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的培訓(xùn)，就會導(dǎo)致結(jié)算人員缺乏相應(yīng)的計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)基礎(chǔ)，從而難以提升工作效率。
2、加強(qiáng)對結(jié)算人員的教育。結(jié)算人員工作質(zhì)量不僅僅關(guān)系到醫(yī)院的切身利益，更關(guān)系到廣大人員的切身利益。因此，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對結(jié)算人員的教育，使結(jié)算人員可以以高度的責(zé)任心和使命感來進(jìn)行工作，如熱誠為每一個就診患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證每一個就診患者都可以得到最好的結(jié)算服務(wù)。
醫(yī)療保險論文14
目前，隨著我國醫(yī)療保險制度的改革，社會以及政府對煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險的參保越來越重視。國家很旱就出臺了醫(yī)療保險，主要是為了企業(yè)在職員工在需要醫(yī)療幫助時，企業(yè)給員工的一種保障。隨著我國醫(yī)療保障的改革發(fā)展以及推廣，多數(shù)企業(yè)主動幫助職工購買醫(yī)療保險，使職工的醫(yī)療救治得到了保障。但是有的煤炭企業(yè)在執(zhí)行醫(yī)療制度時卻存在著很多問題，例如，煤炭企業(yè)在醫(yī)療資金報銷中的不科學(xué)，參保的范圍不包括農(nóng)民工等一系列問題，導(dǎo)致職工面臨著醫(yī)療潛在的風(fēng)險，非常不利于煤炭企業(yè)的發(fā)展，阻礙了社會和諧經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。
一、煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險的特點(diǎn)
1、人員類型多樣化，不易管理醫(yī)療保險
由于煤炭企業(yè)的人員類型較多，企業(yè)在管理醫(yī)療保險中較困難。煤炭企業(yè)工作環(huán)境相對惡劣，存在著一批年齡較高的職工與退休的職工。所以在煤炭企業(yè)中，醫(yī)療保險的負(fù)擔(dān)極其嚴(yán)重。因此在我國的煤炭業(yè)中規(guī)模大、范圍廣、下屬機(jī)構(gòu)多、職工發(fā)布人員廣，使參與醫(yī)療保險的職員越來越多。
2、老齡化嚴(yán)重等問題
目前，煤炭企業(yè)的人口老齡化日益嚴(yán)重，然而煤炭企業(yè)工作的時間較長。使煤炭企業(yè)的退休人員逐年增加，而年輕的勞動力注入的效率低，大部分的職工的年齡高，加上長期在陰暗的環(huán)境中進(jìn)行高難度的工作，導(dǎo)致身體抵抗力差。所以，在我國大型的煤炭企業(yè)中，隨著人口老齡化的發(fā)展，退休人員也越來越多。同時，也加大了醫(yī)療保險工作的管理問題。
3、退休職工分散，不利于醫(yī)療保險的開展工作 由于煤炭企業(yè)的退休職工多且分散，不利于企業(yè)開展醫(yī)療保險工作。由于煤炭企業(yè)的特點(diǎn)是分散性、廣布性。招聘的員工多數(shù)來自五湖四海，多數(shù)退休員工也會返回家鄉(xiāng)，居住范圍廣。有人患病，就會出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用無法報銷的情況，這不僅影響企業(yè)的醫(yī)療保險管理，也不利于退休職工的醫(yī)療保障。
二、煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險管理過程存在的問題
1、報銷程序復(fù)雜
目前，我國煤炭企業(yè)的醫(yī)療費(fèi)用通過兩種不同的方法進(jìn)行報銷。第一，歸屬地醫(yī)院就可以直接報銷。就是說不管是本地員工還是外地員工在指定的醫(yī)院就醫(yī)，通過與病例就可以在就治的醫(yī)院直接結(jié)算，不用到企業(yè)去報銷。第二，在異地的醫(yī)院就醫(yī)時需要先支付后報銷的辦法。異地退休職工在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病，就需要5日內(nèi)通過電話告知企業(yè)的相關(guān)工作人員，由經(jīng)辦人上報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心。職工人員在異地就醫(yī)時醫(yī)療費(fèi)用需要個人先支付，待結(jié)束后，由職工列明清單、復(fù)印件交與相關(guān)管理部門，再由企業(yè)月上報到醫(yī)保中心，經(jīng)過審核，再返回報銷的款項(xiàng)給企業(yè)，由企業(yè)發(fā)給職工。在這一系列的手續(xù)中，需要一個漫長的過程，操作極其復(fù)雜。
2、異地墊付醫(yī)療費(fèi)加重職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
在煤炭企業(yè)中的異地職工，特別是那此退休員工，在有限的工資中墊付就加大了他們的經(jīng)濟(jì)困難，要是址匕小病小痛，還在承受的范圍內(nèi)。但是，如果生病住院，就要花費(fèi)成千上萬，就加大了職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是病情嚴(yán)重的職工經(jīng)濟(jì)壓力就更大。
3、異地就醫(yī)個人承擔(dān)比例高
根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，如新礦集團(tuán)近幾年的異地員工住院醫(yī)療的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用是38%-45%的比例。比國務(wù)院公布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)還要高，《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用因控制在20%左右。出現(xiàn)這種原因的主要是:第一，不同地區(qū)的醫(yī)保政策有較大的差異，使得企業(yè)在管理醫(yī)療項(xiàng)目中出現(xiàn)問題。第二，歸屬地的醫(yī)保中心不能有效的對異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，導(dǎo)致過多的治療情況。第三，企業(yè)員工對屬地醫(yī)保的相關(guān)政策不夠了解，信息知識了解相對封閉。這就是造成職工個人承擔(dān)比例高的主要原因。
三、加強(qiáng)煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險管理措施
1、醫(yī)保運(yùn)行規(guī)范的方法
首先要設(shè)立專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險工作的專職人員，集中管理煤炭企業(yè)異地職工的病例。其次，目前在醫(yī)療政策中，政府還沒有對醫(yī)療保險進(jìn)行集中的管理，煤炭企業(yè)職工的醫(yī)保下僅僅使用于屬地指定的醫(yī)院。同時異地職工的醫(yī)保賬戶資金不規(guī)劃醫(yī)保下內(nèi)。最后是給異地職工提供合理的就醫(yī)指導(dǎo)。根據(jù)新煤礦的異地職工多的情況，專門負(fù)責(zé)這方面的工作人員要了解相關(guān)的規(guī)章制度以及政策。要及時的接聽異地職工的書信、電話等咨詢，耐心解答異地職工遇到的問題，并且指導(dǎo)他們合理的就醫(yī)，最大限度的降低煤炭企業(yè)的負(fù)擔(dān)，使異地職工做到能保就保，防止過度治療等。
2、煤炭企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步建立
對于各省、市、鎮(zhèn)主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的部門應(yīng)以門診為主，以門診企業(yè)醫(yī)院治療為主。成立新礦井，各醫(yī)療衛(wèi)生部門同時建立醫(yī)院門診部門，從而行使醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)職能，通過利用企業(yè)的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，與銀聯(lián)企業(yè)進(jìn)行門診，利用P0S機(jī)進(jìn)行醫(yī)保賬戶進(jìn)行結(jié)算。在當(dāng)?shù)刂付ǖ?醫(yī)院治療重大病患，例如，急癥、手術(shù)等。
3、充分利用屬地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用 社保部門可以利用總額控制的方法對屬地進(jìn)行基金管理與控制，單位企業(yè)醫(yī)院要充分發(fā)揮醫(yī)療的作用。煤炭企業(yè)要與醫(yī)院機(jī)構(gòu)修汀相關(guān)的管理合同，盡量控制醫(yī)療基金的使用，要按照醫(yī)療保險的支付管理進(jìn)行門診費(fèi)用的支付。同時希望國家有關(guān)部門加大醫(yī)療保險的制度改革，完善煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險的相關(guān)政策，達(dá)到企業(yè)對職工參保的管理的統(tǒng)籌。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保的執(zhí)行方式，爭取全國各大力度的進(jìn)行醫(yī)療保險的投入以及統(tǒng)籌管理。同時加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的措施，一定要做到對職工做到合理的方法:合理用藥、治療、檢查等。
4、提高煤炭企業(yè)職工對醫(yī)療保險的認(rèn)識
煤炭企業(yè)應(yīng)制定衛(wèi)生安全的制度，在日常工作中養(yǎng)成良好的衛(wèi)生防護(hù)意識，降低各種病菌的傳播和發(fā)生，避免職工生病的機(jī)率。定期安排醫(yī)生到基層進(jìn)行身體健康、衛(wèi)生安全檢查等，也可以通過講座使職工樹立良好的衛(wèi)生防護(hù)知識，減少各種疾病的發(fā)生，為企業(yè)帶來更多的經(jīng)濟(jì)效益。
四、煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理的必要性
醫(yī)療保險是煤炭企業(yè)的社會保險的主要內(nèi)容，主要包含了社會保險的基本特點(diǎn):社會性、強(qiáng)制性等。在國家立法中就包含了醫(yī)療保險，所以強(qiáng)制實(shí)行和建立有關(guān)制度，即醫(yī)療保險的費(fèi)用需要企業(yè)和職工進(jìn)行一起承擔(dān)繳納費(fèi)用，在突發(fā)事故之后會有相關(guān)的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)賠償支付相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，降低勞動者患病帶來的醫(yī)療風(fēng)險。通過與其他企業(yè)相比較，煤炭企業(yè)是各種疾病發(fā)病率最高的行業(yè)，這就需要更加有效的管理醫(yī)療保險，建立更加完善的醫(yī)療體系，建立完善醫(yī)療的醫(yī)療保險的管理，解決企業(yè)職工的后顧之憂，不用擔(dān)心沒有足夠的資金看病。使企業(yè)職工更加安全放心的工作，從而提高了企業(yè)的工作效率，推進(jìn)了企業(yè)的生產(chǎn)發(fā)展。同時也解決了職工的保障。醫(yī)療保險不僅僅給職工帶來經(jīng)濟(jì)上的幫助，還給企業(yè)職工帶來了安慰，消除一切后顧之憂。
五、提高煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險管理水平的建議
擴(kuò)大煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險的范圍，為勞動者提供基本的醫(yī)療保障;通過制定相關(guān)的醫(yī)療保險制度，制定合理的保險資金的結(jié)算，私營企業(yè)不得片面的實(shí)行內(nèi)部保險;解決城鎮(zhèn)醫(yī)療保險收支不平衡的狀況，政府要強(qiáng)化醫(yī)療保險的監(jiān)督工作。降低醫(yī)院的醫(yī)療價格，解決勞動者的經(jīng)濟(jì)壓力;企業(yè)要做好衛(wèi)生防護(hù)工作，降低各種疾病的發(fā)病情況。
六、結(jié)束語
煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險逐步受到社會各界人士的廣泛關(guān)注，伴隨著國家一系列的政策出臺，醫(yī)療保險成為煤炭企業(yè)安全的重要保障。經(jīng)過企業(yè)對職工醫(yī)療保險的統(tǒng)籌管理，促進(jìn)了企業(yè)和職工和諧發(fā)展，為職工解決了一大難題，從而提高了企業(yè)的工作效率。為煤炭企業(yè)的發(fā)展帶來了重大意義，同時也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。
醫(yī)療保險論文15
2008年我國建立了多層次的醫(yī)療保險體制，其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險種作為補(bǔ)充。隨著各類醫(yī)療保險覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大，2011年我國正式進(jìn)入“全民醫(yī)保”時代。文章通過對目前醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)的一系列問題進(jìn)行分析，指明建立醫(yī)保基金省統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制的必要性并提出相應(yīng)合理化建議。
1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌機(jī)制的必要性
1.1醫(yī)療保險基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問題
(1)統(tǒng)籌層次低，基金風(fēng)險大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動至今，我國現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前，基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過13億人，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上，與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據(jù)統(tǒng)計，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有2620個統(tǒng)籌單位，其中約85%是縣級統(tǒng)籌。［1］由于醫(yī)療保險是對可能出現(xiàn)的疾病風(fēng)險進(jìn)行共同分擔(dān)，在繳費(fèi)金額固定的情況下，參加保險的人數(shù)越多，繳納基金的規(guī)模就越大，縣級統(tǒng)籌相對于市級、省級統(tǒng)籌而言參保人數(shù)相對少，形成的基金規(guī)模和共濟(jì)能力有限，一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災(zāi)害或意外事故，有限的醫(yī)保基金安全將存在很大隱患。(2)統(tǒng)籌層次低，政策不統(tǒng)一，各類成本高。由于經(jīng)濟(jì)規(guī)模及發(fā)展不平衡，不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費(fèi)情況存在較大差別，基金統(tǒng)籌支付能力也相對懸殊。目前，各地(市)縣都在國家級、省級醫(yī)保政策基礎(chǔ)上結(jié)合本地實(shí)際制定相應(yīng)政策，涉及的繳費(fèi)基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫(yī)保政策也帶來了不同的管理方法和信息結(jié)算系統(tǒng)，導(dǎo)致信息系統(tǒng)、基金平臺建設(shè)的.重復(fù)投入，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員的重復(fù)配備，大大增加了經(jīng)濟(jì)成本和人員管理成本。(3)統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級，而較好的醫(yī)療資源卻相對集中在上一級醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉(zhuǎn)往資源較好的上級醫(yī)院治療，只要參保人離開縣級醫(yī)院統(tǒng)籌范圍，就屬于異地就醫(yī)，異地就醫(yī)不僅僅需要縣級醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請，經(jīng)縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過后，還要面臨在上級醫(yī)院就診時基金統(tǒng)籌政策的不一致，例如增加轉(zhuǎn)外治理費(fèi)用，降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)統(tǒng)籌層次低，基金使用效率低下。基金統(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫(yī)保基金總額的管理目標(biāo)都是“略有結(jié)余”，造成了每個單位的“小結(jié)余”聚集在一起使得醫(yī)保基金總量結(jié)余過多，不能完整發(fā)揮整個醫(yī)保基金使用效率。
1.2建立醫(yī)療保險基金的省級統(tǒng)籌是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求
(1)《社會保險法》的要求。《社會保險法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險基金逐步實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌”。省級統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài)，對提高財務(wù)的可持續(xù)性、省內(nèi)報銷簡化手續(xù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、統(tǒng)一報銷政策，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算等，具有重大現(xiàn)實(shí)意義。(2)實(shí)現(xiàn)社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險的平等權(quán)利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機(jī)會的均等上。［2］醫(yī)療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的公平性，相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)國務(wù)院部署，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，研制具體實(shí)施方案。(3)優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌，有利于精簡優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節(jié)約人力成本及管理成本，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。
2實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌機(jī)制的建議
2.1適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付，引進(jìn)商業(yè)保險
醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一，歸根結(jié)底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金省統(tǒng)籌的重要前提。我們可以從省級出發(fā)，以縣為單位，匯總統(tǒng)計最近幾年每年繳費(fèi)基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結(jié)余情況，在確保基金總額安全的情況下，醫(yī)保待遇盡量向高標(biāo)準(zhǔn)傾斜。建議通過調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高財政衛(wèi)生支出水平，強(qiáng)化政府對醫(yī)療保險基金的資金支持力度，適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付用以彌補(bǔ)部分貧困縣市的繳費(fèi)資金缺口，適時引進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共同合作，為基本醫(yī)療保險中的大病保險、意外傷害保險補(bǔ)充資金，同時積極探索引進(jìn)其他民間資金或模式共同籌資。
2.2建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度和運(yùn)行機(jī)制
實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金省統(tǒng)籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，包括醫(yī)保基金籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務(wù)項(xiàng)目目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項(xiàng)醫(yī)療保險制度的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。
2.3建立統(tǒng)一的信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺
建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺，實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)實(shí)操作。在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常會遇到這種情況:即使政策允許實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，也因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)中的醫(yī)保項(xiàng)目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地報銷。因此，要努力建設(shè)一個先進(jìn)的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術(shù)支持，通過信息技術(shù)手段把省、地(市)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財務(wù)、業(yè)務(wù)、統(tǒng)計、稽核等工作統(tǒng)一到一個平臺管理，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結(jié)果統(tǒng)一，全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)就能及時調(diào)取醫(yī)保基金各類經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評估，監(jiān)測醫(yī)保基金使用情況，對基金使用過程中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險進(jìn)行提前預(yù)警，合理控制醫(yī)保費(fèi)用過高、過快增長，積極引導(dǎo)醫(yī)保基金在總額一定的情況下更合理、更有效率地運(yùn)行。
2.4積極探索多種付費(fèi)方式的改革，確保基金運(yùn)行安全
當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，醫(yī)保基金入不敷出，基金風(fēng)險增大是制約醫(yī)療保險基金實(shí)現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革，逐步由以往按醫(yī)保項(xiàng)目付費(fèi)的方式變革為按疾病類型付費(fèi)，如單病種付費(fèi)，或按總額預(yù)付制等。單病種付費(fèi)模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。總額預(yù)付制是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診人數(shù)、次均接診費(fèi)用來測算年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。這種支付方式對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提出較高要求，使得醫(yī)院收入不能隨服務(wù)量增長而增長，只能在總額預(yù)算內(nèi)控制過量醫(yī)療服務(wù)，一旦超支，就只能和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，確保醫(yī)保基金運(yùn)行安全。
2.5由市級統(tǒng)籌向省級統(tǒng)籌過渡
醫(yī)保基金的省級統(tǒng)籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風(fēng)險，如各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應(yīng)、統(tǒng)籌支付基金的難以監(jiān)管等。為了更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌的目標(biāo)，可以先易后難，逐步過渡，先以地市為單位，開展試行，經(jīng)過一段時間的運(yùn)行和實(shí)踐之后再逐步上升至省級統(tǒng)籌。
參考文獻(xiàn):
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