（集合）醫(yī)療保險論文15篇
在平時的學習、工作中，大家總免不了要接觸或使用論文吧，論文的類型很多，包括學年論文、畢業(yè)論文、學位論文、科技論文、成果論文等。相信很多朋友都對寫論文感到非常苦惱吧，下面是小編為大家收集的醫(yī)療保險論文，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)療保險論文1
【摘要】生育保險的實施是促進婦女平等就業(yè)和社會進步、維護婦女的合法權(quán)益的需要。然而在我國生育保險的實際運行中，存在著法律缺失、主體負擔不公平、覆蓋群體不公平等問題。因此本文基于社會保障公平性的視角出發(fā)，探討將生育保險與醫(yī)療保險整合的優(yōu)勢，并提出了整合中需要注意的問題，從而達到兩險整合后公平有序運行的目的，最大程度地保證國民公平享受到基本醫(yī)療保險和生育保險的權(quán)益。
【關(guān)鍵詞】生育保險；醫(yī)療保險；公平性；整合
一、問題的提出
根據(jù)十三五規(guī)劃中提到的要建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度，將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施的政策，人社部最近也表示，將在包括邯鄲、鄭州等全國12個城市現(xiàn)行試點。將暫時調(diào)整實施《社會保險法》關(guān)于生育保險基金單獨建賬、核算以及編制預算的規(guī)定，將其并入職工基本醫(yī)療保險基金中征繳管理，即將生育保險和醫(yī)保合并實施。國務(wù)院及其人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生等部門要遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，加強對試點工作指導和監(jiān)督檢查。那么為什么要將這兩個險種合并？“五險”變“四險”后原先生育保險的保障待遇會不會降低？整合中會出現(xiàn)哪些實操性的問題等？以上這些問題都是涉及群體所關(guān)注的焦點。兩險整合是指以基本醫(yī)療保險制度為依托，采用基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺和較完善的生育保險運行機制，在對參保職工的生育狀況、生育醫(yī)療費用水平以及醫(yī)療保險、生育保險基金運行結(jié)余情況進行分析的基礎(chǔ)上，整合原醫(yī)療保險和生育保險為統(tǒng)一的生育醫(yī)療保險，統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)機構(gòu)和操作流程，實現(xiàn)參加一個保險即可享受生育保險和醫(yī)療保險雙重待遇。即兩險統(tǒng)一參保，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一管理。值得注意的一點是，社會保障的根本理念就是實現(xiàn)國家、社會的公平正義，此外根據(jù)羅爾斯在《正義論》中闡述的平等原則和差別原則，社會分配的制度只有體現(xiàn)一定的公平性，其分配結(jié)果才會是公平正義的。因此無論是生育保險制度，還是醫(yī)療保險制度，都是作為社會制度中的一種，也就必然要求其公平性地存在，這種公平也是社會正義的體現(xiàn)。因此本文將從公平性的視角出發(fā)，近一步對生育保險與醫(yī)療保險的整合進行思考。
二、生育保險中存在的問題
從公平性的角度出發(fā)，我國目前的生育保險制度主要存在著以下幾個問題：
（一）主體負擔的不公平
在我國生育保險主要是由企業(yè)為員工繳費，員工個人是不需繳費的。一方面相對于國家、企業(yè)和員工三方負擔的繳費機制，企業(yè)單方面繳費無形中加重了企業(yè)的經(jīng)濟負擔，在社會保險繳費水平不斷提高的環(huán)境下，參保企業(yè)承擔著較高的保險費率，并且又將這種負擔無形中轉(zhuǎn)嫁給消費者，企業(yè)的產(chǎn)品價格提升，從而降低了在市場中的競爭力，這對于企業(yè)長遠的發(fā)展是不公平的；另一方面，單方繳費且繳納費率過高，會降低企業(yè)的參保積極性，進而侵害到女性職工公平地享受生育保險的權(quán)益。女性就業(yè)不公平、享受福利不公平等許多不公平的現(xiàn)象時有發(fā)生。這種繳費機制對于企業(yè)而言顯然是不公平的。此外政府責任的缺失，其中包括頂層制度的設(shè)計與規(guī)范的缺失，實施責任的缺失以及監(jiān)管責任的缺失等，也是造成以上不公平現(xiàn)象出現(xiàn)的原因。
（二）覆蓋群體的不公平
我國生育保險的對象為城鎮(zhèn)企業(yè)已婚女性職工，不包括農(nóng)村婦女、城鎮(zhèn)自由職業(yè)女性、在校女大學生以及二胎媽媽、男性等。而且目前參加生育保險的主要是以國有企業(yè)為主，各種非公有制企業(yè)、集體企業(yè)參加的較少。而這些未被覆蓋的群體卻占據(jù)著生育人口的大部分比例。此外在我國五大險種中，生育保險的參保率是最低。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，我國越來越多的人有著生育保險的需求。相比于國外一些國家基于公民權(quán)和身份權(quán)的生育保險，我國的生育保險不足以覆蓋生育所涉及的廣大人群，無法保證利益相關(guān)體的相對公平，進而造成覆蓋群體的不公平。
（三）輻射區(qū)域的不公平
一方面體現(xiàn)在生育保險制度地區(qū)發(fā)展的不平衡性，我國幅員遼闊，東西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展速度有較大差異。經(jīng)濟發(fā)展較快的東部地區(qū)，大多數(shù)的省市生育保險實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，生育保險社會統(tǒng)籌覆蓋面較大、參保人數(shù)多，更能較好地保障女性的生育權(quán)益；而經(jīng)濟相對落后的西部地區(qū)基本上未進行生育保險制度改革，也沒有實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，覆蓋參保人數(shù)較少，這種差異明顯損害了婦女合法的生育權(quán)益，進而不利于社會保障公平性地運行；另一方面各地待遇標準、保障程度差異大。在基金征繳、支付水平、享受條件等方面存在很大差異。但是無論是在東部地區(qū)還是中西部地區(qū)都沒有實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，生育保險的舉辦還處于碎片化的境地。缺乏全國統(tǒng)一的一致性管理，致使生育保險制度的“不平衡”發(fā)展，造成了區(qū)域的不公平性。
（四）資源的不公平
一方面目前實行生育保險社會統(tǒng)籌的地區(qū)主要實行縣（市）級統(tǒng)籌，由于統(tǒng)籌層次低，基金籌集渠道窄，造成基金調(diào)劑功能差，基金無法在大范圍調(diào)劑的狀況，使生育保險難以起到互助互濟、均衡負擔的作用，進而難以實現(xiàn)公平性的社會統(tǒng)籌。另一方面，生育保險基金結(jié)余率過高，生育保險制度實行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制度，當年的收入應該全部用于當年的支出，大量的結(jié)余表明我國生育保險基金運用的不夠充分。社保部門擔心收不抵支而削減生育保險支付項目，降低支付水平。而企業(yè)在繳納了生育保險費后，還要負擔生育女工的相關(guān)費用，負擔未減輕反而加重。大量的結(jié)余得不到解決，必將阻礙我國生育保險制度的健康發(fā)展與公平運行。
三、兩險整合的優(yōu)勢
鑒于生育保險存在以上幾個方面的問題，且與醫(yī)療保險之間存在著諸多關(guān)聯(lián)性，因此以下將從公平性的`角度分析兩險整合的優(yōu)勢。
（一）機會公平—整合利于擴大生育保險覆蓋面，避免選擇性參保的問題
一方面，當前我國已經(jīng)有成熟的三大基本醫(yī)療保險，在制度設(shè)計上是基本實現(xiàn)全覆蓋。如果將生育保險納入基本醫(yī)療保險之中，就可以讓所有參加基本醫(yī)療保險的人員都可以享受到生育保險的待遇，從而好地擴大了生育保險的覆蓋面。這樣以往被生育保險制度忽視的人群，農(nóng)村婦女、城鎮(zhèn)自由職業(yè)女性、在校女大學生以及二胎媽媽、男性等都可以公平地享受基本生育保障權(quán)利。另一方面，擴大生育保險的覆蓋范圍是實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的具體體現(xiàn)，有利于打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)壁壘，保障民生底線公平，讓更多的人享受到經(jīng)濟發(fā)展的成果。目前，我國已經(jīng)實現(xiàn)了新農(nóng)保和城居保的合并，新農(nóng)合也開始已經(jīng)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險合并的試點。在多地相繼調(diào)整城鄉(xiāng)居民最低生活保障標準、實現(xiàn)城鄉(xiāng)低保標準的“并軌”大環(huán)境中，在推動城鄉(xiāng)服務(wù)公平目標下，將非城鎮(zhèn)職工納入生育保險，有助于社會不同工作群體公平地同等享受生育保險帶來的平等服務(wù)。
（二）程序公平—解決兩險之間的競合問題；統(tǒng)籌籌措兩險的基金、減輕企業(yè)繳費負擔；提高保險制度管理效率
1.解決兩險之間的競合問題：這兩個險種，在服務(wù)項目和待遇上，均有共同之處，在醫(yī)療服務(wù)項目上有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性。管理服務(wù)基本一致，執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施，使用統(tǒng)一信息系統(tǒng)平臺。通常情況下，女性參保人生育過程中的檢查、手術(shù)、住院以及部分藥費由生育保險基金支付；超出生育險范圍而被醫(yī)保覆蓋的，則要到醫(yī)保窗口報銷，但使用的都是同一張“社保卡”。將生育保險納入醫(yī)療保險，可以有效化解生育與基本醫(yī)療保險有交叉的情況，人社部門經(jīng)辦時就不用再判斷是屬于生育保險還是醫(yī)療保險的范疇，只需正常結(jié)算、正常報銷即可。這樣不僅可以提高管理的效率、有效地緩解醫(yī)院、患者、政府三方的矛盾，還可以促進社會關(guān)系的和諧發(fā)展。2.統(tǒng)籌籌措兩險的基金、減輕企業(yè)繳費負擔：一方面生育保險和基本醫(yī)療保險整合后，兩個險種的費用歸到同一個部門管理，統(tǒng)籌層次提高，管理效率提高的同時也降低了人力和物力的成本。且更便于審計監(jiān)察，有利于抑制醫(yī)療保險費用的過度支出，防止出現(xiàn)騙保、基金挪用等現(xiàn)象出現(xiàn)，減少了基金虧空的風險，使更多的育齡婦女受惠，同時避免基金結(jié)余過多，產(chǎn)生貶值或者挪用的現(xiàn)象。另一方面兩種保險制度合并之后，取消生育保險的繳費，將合并后的籌資模式沿用醫(yī)療保險的籌資模式，同時加大政府的財政補貼，這意味著減少了我國企業(yè)的社會保險繳費率，使其能夠?qū)⒏嗟馁Y金投入到生產(chǎn)中。既可以減輕企業(yè)負擔，也可以減輕女職工對其單位的依賴程度。3.提高保險制度管理效率。合并實施，對參保人來說會簡化報銷過程；對社保經(jīng)辦機構(gòu)來說，則降低了運作成本。生育里面重要的待遇之一就是住院待遇，和醫(yī)療保險的待遇性質(zhì)是一致的，但由于是兩個基金，結(jié)算的時候就涉及醫(yī)藥費用應該是醫(yī)保支付，還是應該生育險支付？這就是算賬存在著交叉與不明晰。合并實施就降低運作成本，減少環(huán)節(jié)，也減少一些經(jīng)費的支出，基金利用率會提高。生育保險籌集的資金有限，針對的是特定群體，支出量也不是很大，有些地方基金存在一些結(jié)余。兩項合并，會提高基金的使用效率，進一步增強整個醫(yī)療資金的支出能力。
（三）結(jié)果公平—充分利用基本醫(yī)療保險資源
一方面，基本醫(yī)療保險的高覆蓋及保險基金科學管理是生育保險需要依托的資源優(yōu)勢。醫(yī)療保險體系建設(shè)比較完善，針對不同群體建立不同類型的參保項目，做到了應保盡保，不同的人群可以根據(jù)自己的需要選擇適合自己醫(yī)療保險，高覆蓋率是建立全面生育保險的基礎(chǔ)。最重要的一點是響應十八屆五中全會提出的全面放開二孩政策，將生育保險與醫(yī)療保險整合，體現(xiàn)出國家充分滿足廣大群體對于生育保障權(quán)利的訴求，開展行動保護所有婦女的公平地享受到生育權(quán)利，更好地實現(xiàn)生育保險保障廣大女性生育權(quán)益最初目的，以此來更好地應對人口老齡化；同時體現(xiàn)出國家、企業(yè)和個人的負擔公平、權(quán)利義務(wù)對等，避免道德風險現(xiàn)象的發(fā)生，最終實現(xiàn)整個社會的公平正義。
四、兩險整合需注意的問題
（一）完善法律法規(guī)及相關(guān)政策
在兩險的整合構(gòu)建中，最重要的就是有相關(guān)法律法規(guī)的政策支持。而在我國還沒有專門和具體的法律來對生育保險制度進行指導和規(guī)范。雖然有一些地區(qū)已經(jīng)開始先行開展對兩險整合的試點工作，并且嘗試建立根據(jù)本地區(qū)的規(guī)章制度，但是缺乏統(tǒng)一的標準制度會對以后保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移和社會統(tǒng)籌產(chǎn)生阻礙。國家制定標準的政策體系，規(guī)范統(tǒng)一的標準，然后再由各市根據(jù)不同的經(jīng)濟狀況制定出詳細的規(guī)定，才能做到社會保障體系的法制化建設(shè)，才能在全國范圍內(nèi)做到兩險的最終整合，才能達到頂層設(shè)計的公平運行。
（二）確定合理的繳費比例和適當?shù)幕I資模式
將生育保險納入醫(yī)療保險一定會增加基本醫(yī)療基金的支付壓力，為了使制度具有可持續(xù)性并且保證基本醫(yī)療保險可以同時支付醫(yī)療和生育的費用，就應該適當提高基本醫(yī)療保險的單位和個人的繳費比例。合適的繳費比例應該根據(jù)各地的基金結(jié)余情況及對生育費用的遠期測評情況進行合理的測算，從而制定出切實可行的繳費比例，從而制定出切實可行的籌資模式。建立起一整套新型的、合理的、科學的、統(tǒng)一的繳費籌資模式。最終達成國家、企業(yè)和個人三方合理分擔的運行模式，使制度更加公平地運行。
（三）制定適當?shù)谋ｋU待遇發(fā)放模式
在醫(yī)療費用結(jié)算方面要按照兩項保險與定點醫(yī)療機構(gòu)各自的需求和服務(wù)標準進行，要嚴格遵守醫(yī)療保險的三個目錄，不能人為擴大生育保險醫(yī)療服務(wù)服務(wù)項目。生育保險與基本醫(yī)療保險整合之后，參加基本醫(yī)療保險的生育婦女，有關(guān)生育涉及支出的一切相關(guān)費用，都可以由定點醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。這樣就可以省去之前存在的兩險之間結(jié)算報銷的問題，即無法確定一些費用到底是應該有生育保險結(jié)算，還是有醫(yī)療保險結(jié)算，極大地便利了社保經(jīng)辦機構(gòu)的工作，也解決了涉及人群由于缺乏相關(guān)知識，而不能享受到國家保險政策待遇的問題；此外合理的保險待遇發(fā)放模式，也可以充分利用保險基金，從而最大化地保障婦女公平性享受生育權(quán)利。
（四）合理確定管理模式，加大監(jiān)督管理力度
通常而言，不同的保險制度都分別有不同的管理體系和籌資模式等。生育保險基金與基本醫(yī)療保險基金大都是由地方稅務(wù)機關(guān)負責征收，然后由醫(yī)療保險局負責兩項基金的管理和使用，財政部門、審計部門等負責監(jiān)督和審計。兩險整合之后，可以選擇并入到同一個部門之中進行統(tǒng)一管理，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一支付。這樣可以提升兩險的部門管理效率，節(jié)省了多余的人力、物力和財力，降低管理成本。同時也可以也可以更加充分地發(fā)揮社保基金的功能和作用。另一方面，兩險之間的融合必然會引發(fā)一些例如待遇的發(fā)放、籌資比例的確定等問題，設(shè)立專門的管理機構(gòu)管理和監(jiān)督保險的運行過程。加大對未按照規(guī)定合法執(zhí)行的企事業(yè)單位的懲罰力度，從而從實質(zhì)上實現(xiàn)生育婦女的權(quán)益保護。
（五）合理確定協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，合理保留延伸生育保險服務(wù)項目
兩險種的服務(wù)重點有所差別，生育保險享受者的醫(yī)療服務(wù)，基本上以保健和監(jiān)測為主，而醫(yī)療保險享受者的醫(yī)療服務(wù)則主要以治療康復為主。因此對于兩險的整合不是簡單地合并，而是應該突出保留兩個險種的特色，在不降低生育保險待遇和服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，保留和延伸生育保險相關(guān)服務(wù)項目；另一方面，兩險合并后，由于基金的承受能力和抗風險能力進一步提高，可以考慮將一些生育醫(yī)療機構(gòu)納入到定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)范圍，擴大生育保障范圍。在對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)考核評估的基礎(chǔ)上，選擇適合生育醫(yī)療保險要求的定點醫(yī)院簽訂生育醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)。
參考文獻：
[1]鄧大松.社會保險[M].北京：中國勞動社會保障出版社,20xx.
[2]梁洨潔.我國城鎮(zhèn)流動女性生育保險制度的瓶頸與對策探析[J].中國婦幼保健,20xx(1).
[3]潘錦棠.生育保障全覆蓋的兩種設(shè)想[J].中國社會保障,20xx(8)20-21.
[4]喬麗博.將生育醫(yī)療費納入醫(yī)保結(jié)算研究[J].勞動保障世界,20xx(03).
[5]唐鈞.生育保障是全民族的大事[J].中國社會保障,20xx(8):25.
[6]王建榮.生育保險存在的問題及改革思路[J].管理觀察,20xx(4):24.
[7]李倩.關(guān)于生育與醫(yī)療保險制度整合的思考[J].社保論壇,20xx(2).
[8]秦嘉健.我國生育保險制度公平問題探析[D].湖南:湖南師范大學,20xx(5).
[9]汪弘.醫(yī)療與生育保險:政策與實務(wù)[M].北京：北京大學出版社,20xx.
[10]劉英.我國生育保險制度存在的問題及對策研究.陜西理工學院學報(社會科學版),20xx.11.第24卷第4期.
醫(yī)療保險論文2
隨著新醫(yī)改政策不斷深化，由基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險三位一體的醫(yī)療保障模式逐步確立，我國醫(yī)療保障改革事業(yè)取得重大進展。但是，我國醫(yī)療保障改革依舊面臨管理粗放、運營效率低、監(jiān)管能力弱、制度協(xié)同能力不強等問題，這些問題與我國醫(yī)療保障改革缺乏人才支撐，特別是大量高素質(zhì)的醫(yī)療保險應用型人才的支撐是分不開的。醫(yī)療保障制度運營的風險特點迫切需要大量既了解新醫(yī)改政策法規(guī)、理解醫(yī)療行業(yè)發(fā)展規(guī)律、熟悉醫(yī)療保險運行規(guī)律，又能夠運用管理學、醫(yī)學、保險學知識和技能解決各類具體問題的醫(yī)療保險應用型人才。因此，作為培養(yǎng)醫(yī)療保險人才重要基地的高等院校有必要深刻理解醫(yī)療保險應用型人才的基本內(nèi)涵，理清新醫(yī)改對醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的具體要求，思考完善醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的具體措施，培養(yǎng)大量高素質(zhì)的醫(yī)療保險應用型人才，以滿足醫(yī)療保障改革事業(yè)的人才需求。
一、醫(yī)療保險應用型人才的基本內(nèi)涵
醫(yī)療保險應用型人才是指掌握醫(yī)學、管理學、金融保險學等基礎(chǔ)理論，具備一定的計算機與財務(wù)知識，熟悉醫(yī)療保障領(lǐng)域的基本理論、法規(guī)與政策，能夠運用醫(yī)療保險專業(yè)技能和方法，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度設(shè)計與運營管理的應用型人才。醫(yī)療保險應用型人才的職業(yè)崗位與醫(yī)療保障制度模式緊密相關(guān)，由職業(yè)崗位要求所決定的人才內(nèi)涵也將隨著醫(yī)療保障制度的變遷而不斷演變。總體來說，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過程，是一個從理念、制度構(gòu)成到制度設(shè)計再到制度實施的過程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識、轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障實踐的過程。按照醫(yī)療保險人才在這個過程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應用型兩大類人才。理論型醫(yī)療保險人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識的重任；應用型醫(yī)療保險人才把發(fā)現(xiàn)的規(guī)律、創(chuàng)造的知識變成可以實施或接近實施的制度形態(tài)，主要承擔醫(yī)療保障制度設(shè)計、制度運營管理與操作的任務(wù)。
同時，依據(jù)應用型人才運用的知識和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問題的復雜程度，還可以將醫(yī)療保險應用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務(wù)型等不同層次的人才類型。專家型人才主要依靠所學專業(yè)基本理論、專門知識和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識轉(zhuǎn)化為制度方案與政策設(shè)計；管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、運營決策與管理等活動，將醫(yī)療保障制度與政策轉(zhuǎn)化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應的運行規(guī)則；實務(wù)型人才則熟悉醫(yī)療保障運行規(guī)則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實務(wù)技能來實現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項具體功能。基于醫(yī)療保險人才內(nèi)涵以及對不同類型的應用型人才職能的基本認知，可以歸結(jié)出醫(yī)療保險不同層次應用型人才應具備的知識能力要素。
二、新醫(yī)改對醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的新要求
新醫(yī)改就我國醫(yī)療保障改革目標、體系框架、政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方制度運營、監(jiān)督管理以及信息技術(shù)平臺建設(shè)等方面管理、健康風險管理、醫(yī)療保險的核保與理賠提出了指導性改革要求，從而對醫(yī)療保險人才培療保險基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)會計等業(yè)務(wù)內(nèi)容。養(yǎng)，特別是應用型人才培養(yǎng)提出了新要求。醫(yī)療保險從業(yè)人員必須掌握不同學科的知識與專門
1.強調(diào)理論聯(lián)系實踐，突出知識的應用性。
技能，能夠?qū)⑨t(yī)學、管理學、經(jīng)濟學、理學、法學新醫(yī)改要求做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)等學科知識相融合，把保險技能、醫(yī)學技能、風險居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和管理技能系統(tǒng)集成，善于運用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)開城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，改進異地就醫(yī)結(jié)算展工作，對醫(yī)療服務(wù)實施有效監(jiān)控，提高醫(yī)療保險服務(wù)，其目的是提高醫(yī)療保障制度的彈性，更大基金的使用效率。
2.不斷學習，勇于創(chuàng)新。
新醫(yī)改要求發(fā)揮醫(yī)療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方場力量，創(chuàng)新醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理模式，發(fā)展以商面發(fā)揮的功能和作用。因此，醫(yī)療保險從業(yè)人員必業(yè)保險及多種形式的補充保險。醫(yī)療保障經(jīng)辦管理必須理論聯(lián)系實踐，準確把握現(xiàn)行醫(yī)療保障制度模式的不斷創(chuàng)新必將對醫(yī)療保險職業(yè)崗位的內(nèi)涵和征，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險制度銜接和異地就醫(yī)服務(wù)與管理外延產(chǎn)生影響，也對從業(yè)人員的知識、技能和素質(zhì)過程中存在的各種問題與障礙，運用管理學和醫(yī)療提出新的要求。作為醫(yī)療保險應用型人才，只有不保險專業(yè)理論、知識和技能，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度和不斷學習新知識、新技能，才能具備與醫(yī)療保障的政策設(shè)計，改進管理方案和運營規(guī)則，構(gòu)建高效的實踐要求相適應的知識、能力和素質(zhì)結(jié)構(gòu)。只有通過醫(yī)療保障信息平臺，有效化解制度銜接問題，消除不斷學習并在實踐中不斷應用和驗證，才能將不同各種就醫(yī)結(jié)算障礙。學科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應崗位。
3.融合不同學科知識，集成多種專業(yè)技能。
變動的能力。我國醫(yī)療保障改革碰到的許多新問題新醫(yī)改要求強化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控，完善支付可能是前所未有的，其復雜程度之高，很難從教科書上或國外經(jīng)驗直接獲得答案，需要醫(yī)療保險從業(yè)人員在實踐中發(fā)現(xiàn)問題，查閱資料，探索規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗，從中找出解決問題的方法。醫(yī)療保險從業(yè)人員需要具備自主學習能力和開拓創(chuàng)新精神，在醫(yī)療保障制度設(shè)計、政策法規(guī)、運營管理、技術(shù)工具等方面善于學習、善于借鑒、善于總結(jié)、不斷創(chuàng)新、大膽實踐。
4.增強社會責任意識，凝聚團隊協(xié)作精神。
醫(yī)療保障制度的改革是新醫(yī)改核心內(nèi)容之一，是關(guān)系民生的重大改革。醫(yī)療保險應用型人才不僅要有較高的專業(yè)素養(yǎng)，還要有高度的社會責任意識才能保證改革沿著正確方向推進，使醫(yī)療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時，醫(yī)療保障制度是一項業(yè)務(wù)范圍廣、利益關(guān)系復雜的疾病風險保障制度，涉及制度設(shè)計、政策規(guī)劃、管理決策、組織實施和評估評價等工作，這些工作單憑一己之力是無法完成的'，需要大量不同層次的醫(yī)療保險從業(yè)人員通過合理分工、明確功能、精心組織、有序協(xié)作向民眾提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫(yī)療保障服務(wù)。因此，醫(yī)療保險應用型人才高度的社會責任意識和團隊協(xié)作精神是確保醫(yī)療保障制度改革取得成功的必要條件。
三、新醫(yī)改背景下完善醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的措施
1.制定基于醫(yī)療保險應用型人才內(nèi)涵的培養(yǎng)方案。
高校應用型人才培養(yǎng)方案的制定需要依據(jù)高等教育改革綱要，結(jié)合辦學理念、辦學資源與辦學定位，圍繞社會對人才的需求特征和學生全面發(fā)展的具體需要，明確人才培養(yǎng)目標，構(gòu)建“按社會需求設(shè)專業(yè)，按就業(yè)要求設(shè)課程，結(jié)合課程與學生特點靈活施教”的人才培養(yǎng)體系，形成科學合理、切實可行的人才培養(yǎng)方案。具體來說，醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)方案需要回應醫(yī)療保障改革的基本要求，既要加強基礎(chǔ)理論課程教學，也要重視以實際應用能力培養(yǎng)為核心的實踐教學，使學生具備較扎實的理論基礎(chǔ)和良好的學習能力和動手能力，適應新醫(yī)改對醫(yī)療保障改革的新要求，避免出現(xiàn)“功底淺薄，后勁不足”的現(xiàn)象。同時，鑒于當前大多數(shù)高校醫(yī)療保險專業(yè)歸類于管理學科，習慣于依據(jù)管理學專業(yè)特點制定培養(yǎng)方案，一定程度上忽視了醫(yī)療保險專業(yè)的交叉學科和跨學科特點。因此，在制定培養(yǎng)方案時，有必要適當?shù)瘜I(yè)的學科特點。高校應在牢牢把握醫(yī)療保險應用型人才內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，從職業(yè)崗位所需的知識能力要素結(jié)構(gòu)來設(shè)置培養(yǎng)目標、培養(yǎng)規(guī)格以及相應的教學內(nèi)容，突出針對性和應用性。
2.優(yōu)化醫(yī)療保險專業(yè)課程體系設(shè)置。
課程體系是實現(xiàn)培養(yǎng)目標和培養(yǎng)規(guī)格的基本載體。醫(yī)療保險專業(yè)課程體系應包括知識基礎(chǔ)課程、大類學科基礎(chǔ)課程、專業(yè)核心課程和專業(yè)方向和跨學科選修課程。其中知識基礎(chǔ)課程要充分考慮學生未來發(fā)展需要，培養(yǎng)學生具備基本的知識結(jié)構(gòu)、技能和素質(zhì)。同時也可以考慮開設(shè)通識課程選修課，進一步拓展學生的基本素質(zhì)；大類學科基礎(chǔ)課程則著重為學生打造較為扎實的醫(yī)學、經(jīng)濟學、管理學、金融保險學等學科的基礎(chǔ)理論知識和基本技能；專業(yè)核心課程要保持相對穩(wěn)定，一般保留7門課程，以交叉學科課程為主(如醫(yī)療保險學、保險精算學、保險統(tǒng)計學、醫(yī)院管理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理等課程)，反映專業(yè)的交叉性學科特征。教學內(nèi)容強調(diào)理論性和實務(wù)性相結(jié)合，突出多學科知識的融合性和應用性，體現(xiàn)醫(yī)療保險職業(yè)崗位對知識、能力和素質(zhì)的基本要求；專業(yè)方向和跨學科選修課程可以根據(jù)學生的個性和興趣，實施多元化的課程設(shè)置以供學生自主選擇，達到擴充學生的理論知識視野和培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)的目的，使學生更加明確醫(yī)療保險職業(yè)與崗位對知識、能力和素質(zhì)的具體要求，為將來選擇就業(yè)，從事職業(yè)活動作好準備。
3.培養(yǎng)學生社會責任意識、綜合實踐能力和創(chuàng)新能力。
實踐教學是鞏固理論知識、培養(yǎng)學習興趣、培育職業(yè)精神、拓展實踐能力和創(chuàng)新能力的重要手段和基本途徑。醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于實踐教學，在制定培養(yǎng)方案時需要專門設(shè)置實踐教學內(nèi)容，構(gòu)建與理論課程體系相配套、相銜接的實踐教學體系，在實踐教學的過程中培養(yǎng)和提高學生的動手能力和創(chuàng)新能力。實踐教學體系由實驗課、實訓課、學科競賽、學生科研、畢業(yè)實習(論文設(shè)計)等多個環(huán)節(jié)構(gòu)成，包括專業(yè)核心課程和專業(yè)方向課程開設(shè)的實驗課；涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、保險經(jīng)營、醫(yī)療保險、社保管理、衛(wèi)生監(jiān)管、醫(yī)院管理與病案管理等課程內(nèi)容的實訓課或短期實訓；以專題演講、程序設(shè)計、數(shù)學建模、市場營銷等形式組成的學科競賽內(nèi)容以及由“三下鄉(xiāng)”、“挑戰(zhàn)杯”、大學生科研活動以及畢業(yè)實習與畢業(yè)論文指導等形式構(gòu)成的社會實踐與專業(yè)綜合實踐活動。經(jīng)過這些實踐教學活動，培養(yǎng)學生的社會責任意識、團隊精神、職業(yè)技能，達到“鞏固知識、訓練技能、激活創(chuàng)新、服務(wù)社會”的目的。
4.提升學生自主學習能力與問題分析解決能力。
當前醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)中常采用傳統(tǒng)的、以講授教學法占據(jù)主導的單一教學模式。在這種“填鴨式”的教學模式中，教師傳授給學生的是一些脫離實踐的知識而非能力，忽視學生的主體性；險認知，原本應該體現(xiàn)師生共同參與、師生互動、教學相長的教學場景難以出現(xiàn)，學生的應用、發(fā)散、創(chuàng)新、逆向等思維無法在學習的過程中得到體驗和展示。因此，有必要創(chuàng)新教學模式，在教學方法的選用上應由強調(diào)知識本位的教學方法向能力本位的教學方法轉(zhuǎn)變。通過采取研討教學法、現(xiàn)場教學法(課堂與課外、校內(nèi)與校外、專業(yè)與社會相融合)、案例教學法、項目教學法等多樣化的教學方法，有效展現(xiàn)多種教學手段，提升教學效果。研討教學與現(xiàn)場教學法可以使教師與學生在教學現(xiàn)場(包括課堂、商業(yè)保險機構(gòu)、社會醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等現(xiàn)場)相互交流探討，有利于教師即時指導學生自主學習，激活學生分析問題、解決問題的能力，訓練思維模式與技巧。而在采取案例教學或項目教學法時，引入醫(yī)療保險領(lǐng)域的相關(guān)案例或項目進行分析討論，便于教師在教學過程中將教學內(nèi)容與實踐要求相結(jié)合，培養(yǎng)學生在具體情景中的主動學習能力、思維分析能力與解決問題能力，也有助于培養(yǎng)學生獨立或合作完成項目規(guī)劃、設(shè)計、執(zhí)行與評估的綜合實踐能力和團隊協(xié)作能力。
醫(yī)療保險論文3
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的進一步深化，特別是在實施國家基本藥物制度和在基層衛(wèi)生院對基本藥物實行零差率銷售后，城鄉(xiāng)居民“看病難”，“看病貴”和“因病致貧”，“因病返貧”等問題在一定程度上得到了解決。但是，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施的過程中，也暴露出一些不容忽視的現(xiàn)實問題，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對等，未充分體現(xiàn)公平的國民待遇原則。
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主要異同點。
（一）相同點。
1、均遵循自愿參保原則。
2、在試點之初和實施前期，均設(shè)有門診家庭賬戶（門診家庭補償金），按個人繳費的一定比例劃入。
3、住院均設(shè)有住院補償起付線和住院補償比。
4、均按規(guī)定比例提取統(tǒng)籌基金和風險基金。
5、參保城鄉(xiāng)居民患大病且費用開支較大，家庭困難符合申請大病醫(yī)療救助條件的特定對象，均可申請醫(yī)療救助。
6、參保城鄉(xiāng)居民符合計劃生育政策的住院分娩，均享受生育補助待遇。
（二）不同點。
以江西省贛州市上猶縣為例。
1、個人繳費標準不一。
20xx年新農(nóng)合個人繳費標準為每人每年xx元；城鎮(zhèn)居民個人繳費標準分成年人和未成年人，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
2、年籌資總額不一。
20xx年新農(nóng)合籌資總額為每人每年150元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資總額成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
3、享受的醫(yī)保待遇不一樣。
一是個人繳費劃入門診家庭賬戶（門診家庭補償金）或門診統(tǒng)籌基金的標準不一樣。20xx年新農(nóng)合為每人每年xx元（個人實際繳費xx元），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為個人繳費的xx%，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
二是統(tǒng)籌補償封頂線不一樣。新農(nóng)合參保對象為每人每年xx萬元，城鎮(zhèn)居民參保對象為每人每年xx萬元。
三是風險補償待遇不一樣。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的未成年人，因疾病或沒有第三方責任的意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補償金xx萬元，而新農(nóng)合參保對象則沒有此項待遇。
四是大病補充醫(yī)療保險待遇不一樣。參保城鎮(zhèn)居民納入贛州市市級統(tǒng)籌，并統(tǒng)一納入居民大病補充醫(yī)療保險，其繳費標準為成年人每人每年xx元，未成年人每人每年xx元（繳費統(tǒng)一在本人門診家庭補償金抵繳，本人不再繳費），而新農(nóng)合參保對象則未納入大病補充醫(yī)療保險。
二、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇的必要性。
1、在一定程度上影響城鎮(zhèn)居民的參保積極性。
由于參保繳費標準差異，城鎮(zhèn)居民的參保積極性和參保比例明顯低于農(nóng)村居民。據(jù)統(tǒng)計，20xx年度贛州市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總?cè)藬?shù)達到xx萬人，參合率達xx%，但城鎮(zhèn)居民的參保人數(shù)為xx萬人，比上年減少xx萬人，城鎮(zhèn)居民的參保率明顯下降。
2、不利于從根本上解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧”和“因病返貧”等現(xiàn)實問題。
由于城鎮(zhèn)居民的參保率低于農(nóng)村居民的參合率，出現(xiàn)不少城鄉(xiāng)居民尤其是城鎮(zhèn)居民未參保的實際情況，這些未參保居民一旦意外患上大病，將給家庭帶來較大的經(jīng)濟負擔，有的甚至出現(xiàn)“因病致貧”或“因病返貧”等現(xiàn)象。同時，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇不對等，致使城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在患病后獲得的醫(yī)療補償也不一樣，因而對其家庭在經(jīng)濟上產(chǎn)生的影響也不一樣。
3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對等，未充分體現(xiàn)公平的國民待遇原則。
在我國經(jīng)歷30余年的改革開放之后，我國的.國力和財力有了很大提高，讓城鄉(xiāng)居民享受公平的醫(yī)療待遇，得到公平的醫(yī)療保障，是經(jīng)濟和社會發(fā)展的必然趨勢，也是改善民生、構(gòu)建和諧社會不可忽缺的重要內(nèi)容之一。
4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療分設(shè)兩套不同的管理機構(gòu)，大大增加了其運行成本。
目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一般由人事勞動和社會保障局的下屬機構(gòu)—醫(yī)保局負責管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由縣衛(wèi)生局的下屬機構(gòu)—新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責管理。兩套機構(gòu)，兩套人馬，分別辦公，分屬不同的主管部門，不僅大大增加了其運行成本，也不利于提高工作效率。
三、應對措施。
1、改革現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。對現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療適時地進行改革，統(tǒng)一將其合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
2、撤并機構(gòu)和人員，節(jié)減運行成本。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后，撤消現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)，將其職能和人員統(tǒng)一并入醫(yī)療保險管理機構(gòu)—醫(yī)保局進行專門管理。機構(gòu)和人員撤并后，不僅可以大大節(jié)省其運行成本，包括個人參保費的收繳成本，同時還可簡化定點醫(yī)療單位的結(jié)算手續(xù)，提高醫(yī)療保險管理機構(gòu)的工作效率。
3、統(tǒng)一個人繳費標準。即參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本做法，分別設(shè)立成年人和未成年人兩檔個人繳費標準，但具體繳費標準由國家相關(guān)部門統(tǒng)一作出規(guī)定。
4、統(tǒng)一財政補助政策。由國家醫(yī)保機構(gòu)對參保城鄉(xiāng)居民中的成年人和未成年人的籌資總額統(tǒng)一作出規(guī)定，并明確規(guī)定中央和地方各級財政的配套比例，以確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有足夠的資金來源和增強防范風險能力。
5、統(tǒng)一相關(guān)待遇。對個人繳費劃入門診家庭賬戶（門診家庭補償金）或門診統(tǒng)籌基金的標準，以及統(tǒng)籌補償封頂線、風險補償金及大病補充醫(yī)療保險等相關(guān)待遇作出統(tǒng)一規(guī)定，確保參保城鄉(xiāng)居民充分享有公平的國民醫(yī)保待遇。
醫(yī)療保險論文4
一、我國醫(yī)療保險制度的具體分析
我國的醫(yī)療保險制度經(jīng)過20年的探索，已初具規(guī)模但還不是夠健全。有以下幾點表明：
(一)我國醫(yī)療保險制度的保障范圍較小，醫(yī)療服務(wù)的水平較低，目前為止還“人人享有衛(wèi)生保健”的基本目標還未實現(xiàn)。
(二)資金來源緊張。研究表明，65歲以上老年人的醫(yī)療支出占社會醫(yī)療總支出的比重很大，而目前有經(jīng)濟能力的繳納保費人數(shù)卻在下降，這種醫(yī)療保險費用的收支不平衡使得我國醫(yī)療保險資金更為緊張。
(三)我國醫(yī)療保險范圍覆蓋范圍小，并且有明顯的城鄉(xiāng)和地區(qū)不平衡現(xiàn)象。
(四)我國醫(yī)療服務(wù)差距大，保障水平不平衡。
二、具體分析醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療支出與健康的影響
就國內(nèi)外的醫(yī)療保險的研究分析出，醫(yī)療保險存在著一些問題，例如，逆向選擇問題，道德風險問題。同時，充分的證據(jù)表明由于醫(yī)療保險制度，消費者的醫(yī)療服務(wù)需求相應增加，也表明保險會減少自付醫(yī)療支出)醫(yī)療保險覆蓋率的增長引起更多65歲以上老人醫(yī)療服務(wù)利用，降低了老年人醫(yī)療自付支出，更好的改善了老年人健康水平。從影響老年人健康和醫(yī)療消費行為的因素出發(fā)，研究的樣本中選擇模型和兩部模型，通過對老年人醫(yī)療支出中存在的內(nèi)生性和樣本中選擇偏誤情況的控制，利用函數(shù)模型進行分析和評估老年人在醫(yī)療保險的存在下的'醫(yī)療支出，以及老年人自我健康評價(排序模型，P客觀的健康測量方法)，全面分析了醫(yī)療保險對我國老年人的醫(yī)療支出和老年人醫(yī)療自付支出比重，同時評估了醫(yī)療保險對老年人健康水平的影響，通過排序模型，分析表明:醫(yī)療保險在促進老年人的醫(yī)療服務(wù)利用水平的提高中起了很重要的作用；老年人的健康狀況在醫(yī)療保險制度的實施中也得到了明顯的改善。就居民基本醫(yī)療保險的作用和影響進行評估，表明城城鎮(zhèn)居民的健康在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的作用下促進效果不太顯著，然而老年人就醫(yī)人群的醫(yī)療服務(wù)利用卻有顯著的提升，健康與營養(yǎng)20xx調(diào)查數(shù)據(jù)驗證了中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平目標的偏離程度，這項調(diào)查表明我國有收入人群中高收入人群的健康狀況相對更好，他們能夠得到更多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險雖然以保證人民醫(yī)療服務(wù)利用的平等為原則，但是在實施過程中由于經(jīng)濟發(fā)展的不平衡和覆蓋范圍較小的因素下卻也擴大了老年人醫(yī)療服務(wù)利用的不均衡特點。今年，一項調(diào)查數(shù)據(jù)顯示出醫(yī)療保險確實有逆向選擇的存在，我國城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險中的逆向選擇問題仍然較難完全有效解決，這種逆向選擇是社會背景下和現(xiàn)實狀況難以避免的情況下真實存在的。它的存在說明另外醫(yī)療保險的一些弊端和難以平衡的不公平性。這需要更長久的分析以及實施解決辦法，這也成為了我國醫(yī)療保險制度的一個需要面對的問題。
三、結(jié)語
在人口老齡化嚴重的當代，我國醫(yī)療保險的積極實施與發(fā)展有了很大的成效，在老年人醫(yī)療支出和健康影響方面都有著積極地意義。我國醫(yī)療保險制度本著促進人民健康，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，增加醫(yī)療服務(wù)的公平性與均衡性為目標，一定程度上有效地解決了我國老年人醫(yī)療服務(wù)的需求和社會醫(yī)療服務(wù)的供給的供需問題，從而增加了社會醫(yī)療衛(wèi)生支出，減少了老年人自付醫(yī)療支出，醫(yī)療保險同時也增加了我國老年人衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的利用。
醫(yī)療保險論文5
摘要：研究我國社會醫(yī)療保險制度時，我們不難發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療救治過程中，正是由于存在著第三方支付制度與信息不對稱現(xiàn)象，我們患者多數(shù)時候處于劣勢地位，從而促使醫(yī)療服務(wù)提供方發(fā)生道德風險。本文將從制度社會學的視角，通過內(nèi)在自身素質(zhì)的提高與外在監(jiān)督制衡機制的完善，切實有效地規(guī)避社會醫(yī)療保險中醫(yī)方道德風險。
關(guān)鍵詞：醫(yī)方道德風險；制度社會學；日常生活；監(jiān)督制衡機制
一、對醫(yī)方道德風險的質(zhì)疑
1.醫(yī)方道德風險的界定
社會醫(yī)療保險制度中存在著多方的道德風險，造成極為惡劣的影響，而醫(yī)方道德風險由于具有原發(fā)性，更是整個社會醫(yī)療保險的核心問題。解決醫(yī)方道德風險問題是解決醫(yī)療保險體系中所有問題的關(guān)鍵所在。醫(yī)生道德風險主要是指醫(yī)生為了達到自身利益最大化，憑借著信息不對稱的優(yōu)勢，誘導患者過渡消費，而這一行為不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，而且還有可能損害患者的利益，患者和醫(yī)生目標函數(shù)的不完全一致，醫(yī)生從事滿足自身利益最大化而有悖于患者目標和利益的非協(xié)作、非效率的活動，致使患者的風險成本增大，產(chǎn)生道德風險，從而造成患者的利益損失。
2.醫(yī)方道德風險的表現(xiàn)形式
在醫(yī)療保險市場，參保患者得到的信息是不充分的，在整個過程中是處于不利的位置，再加之醫(yī)生為達成自身利益最大化的目標，使醫(yī)方道德風險表現(xiàn)形式有多種：
2.1過度檢查
醫(yī)生由于在醫(yī)療服務(wù)救治的過程中是處于優(yōu)勢地位，他們?yōu)榱俗陨砝妫赡苷T導參保患者做一些根本不需要的高新儀器的檢查，這樣他們就會得到巨大的利益。
2.2濫用藥物
我們近年來一直在提“醫(yī)藥分離”，因為我們知道醫(yī)生會在藥品中得到巨大的回扣。藥品分為甲類、乙類和丙類，醫(yī)生則會向患者提供高價位的丙類藥品，而患者由于信息不對稱也只能聽從醫(yī)生的安排。
2.3過渡收費
醫(yī)療服務(wù)提供方由于具有絕對優(yōu)勢，開出的收據(jù)對于一般人來說都是看不明白的，并且參保患者也不會有時間和心思細細對照收據(jù)。醫(yī)療服務(wù)提供方抓住這一特點，能開出“天價”的住院收據(jù)。
二、醫(yī)方道德風險的成因分析
1.醫(yī)方道德風險發(fā)生的直接原因
醫(yī)療服務(wù)提供方擁有著得天獨厚的優(yōu)勢，為了使自身利益最大化，醫(yī)方道德風險是很容易發(fā)生的。而發(fā)生的直接原因大體可以從醫(yī)療服務(wù)的特殊性和參保患者的特殊心理兩方面來說：
1.1醫(yī)療服務(wù)信息不對稱促使醫(yī)方道德風險發(fā)生
在整個醫(yī)療服務(wù)救治的過程中，醫(yī)生擁有著豐富的資源，具有絕對的話語權(quán)。他們了解參保患者的身體狀況，并且利用參保患者及其家屬求醫(yī)心切的心理，誘導其過度醫(yī)療，造成醫(yī)療資源的浪費。而參保患者及其家屬過度相信醫(yī)生，缺乏醫(yī)療知識并且不可能將過多心思放在其他方面，從而導致醫(yī)生更加肆無忌憚的亂開藥方、濫用藥物，當疾病治療是具有不確定性時，參保患者及其家屬只能接受醫(yī)生的安排。
1.2參保患者特殊心理助長醫(yī)方道德風險不正之風
我們不難發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)救治的過程中，參保患者憑借著自身有醫(yī)療保險的優(yōu)勢，可能也會向醫(yī)療服務(wù)提供方要求本來并不需要的醫(yī)療服務(wù)項目。與此同時，醫(yī)生正好利用這一心理向參保患者提供過度的醫(yī)療服務(wù)，這也會致使過度醫(yī)療的產(chǎn)生，增加了醫(yī)方道德風險產(chǎn)生的可能性。
2.醫(yī)方道德風險發(fā)生的根本原因
目前我國的社會醫(yī)療保險體制中第三方支付被認為是導致產(chǎn)生醫(yī)方道德風險的根本原因。一方面，從心理上講，患者和醫(yī)生在交易的過程中的感受都是免費的。在第三方支付制度下，由于醫(yī)療服務(wù)提供方并不受參保患者支付能力的約束，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。另一方面，社會醫(yī)療保險越全面，參保患者個人對其行為后果承擔的責任就越少，承擔損失的行為動機就越少，參保患者的精神收益就越大。醫(yī)生抓住參保患者這一心理，于是就存在著過度供給的動機。
三、制度社會學視角下的醫(yī)方道德風險
制度社會學是制度理論的系統(tǒng)化、學科化，它是從社會學角度，以社會學的`理論與方法去研究制度問題。如果我們從制度本身去研究醫(yī)方道德風險，就可以從制度入手。制度的基本功能是約束和規(guī)范人們的行為，只有規(guī)范的制度才能為人們自覺遵守。從制度社會學的視角去分析醫(yī)方道德風險，可以從根本上遏制住醫(yī)方道德風險的發(fā)生。盧梭在《社會契約論》中提到過：好的制度是這樣的制度：‘它知道如何才能夠最好地使人改變他的天性，如何才能夠剝奪他的絕對的存在，而給他以相對的存在，并且“我”轉(zhuǎn)移到共同體中去，以便使各個人不再把自己看作一個獨立的人，而只看作共同體的一部分。’由此可見，如果制度是規(guī)范的，我們的一切社會行為都是正常并且有序的。醫(yī)方道德風險是存在于醫(yī)療市場混亂的社會背景下，我們通過制度的規(guī)范來糾正醫(yī)療市場的不良秩序可為首選對策。所以，我們可以在制度社會學的視角下找到以制度規(guī)范為途徑來根本地解決醫(yī)方道德風險問題。從而我們可以通過制度規(guī)范的實現(xiàn)來達到規(guī)避醫(yī)方道德風險的目的。
四、制度規(guī)范的實現(xiàn)規(guī)避醫(yī)方道德風險
隨著我們市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，加速了社會結(jié)構(gòu)的分化，我們的思想在發(fā)生改變，所以會有一種現(xiàn)象產(chǎn)生：生產(chǎn)力水平的提高并未必帶來正義觀的進步。這樣造成了制度不規(guī)范。并且，隨著改革不斷深入，社會各階層利益不斷分化調(diào)整，也出現(xiàn)了一些制度不規(guī)范的問題。追其根源，在我們現(xiàn)在的社會文化大背景下，我們是難以明確何種作為是規(guī)范的。因此，為了可以實現(xiàn)制度規(guī)范，有學者提出日常生活是制度規(guī)范的基礎(chǔ)。日產(chǎn)生活之所以是衡量制度規(guī)范的基礎(chǔ)，是因為我們可以將自己最真實的狀態(tài)展現(xiàn)出來。由于民眾會對制度的事情產(chǎn)生共鳴并進行評價，因此，我們就會通過日常人際交流活動來感知什么制度才是規(guī)范的。我們上面所談及的是可以稱之為思想觀念來對制度規(guī)范進行重建，但是我們能清楚地知道，這種思想觀念的提升并非一朝一夕，并且在日常生活中可能有一部分人不可能不將經(jīng)濟生活、政治生活融入到日常生活之中。那么，為此，我們不得不提出一種監(jiān)督制衡機制來輔助制度規(guī)范的實現(xiàn)。將其考慮到我們的醫(yī)方道德風險問題研究中，我們可以將監(jiān)督制衡機制分為內(nèi)部監(jiān)督制衡機制和外部監(jiān)督制衡機制。一方面，加強內(nèi)部監(jiān)督制衡機制。我們知道醫(yī)療服務(wù)體系中存在著公共權(quán)力，在社會醫(yī)療保險體系和醫(yī)療服務(wù)體系中存在著平級部門與上下級的關(guān)系。如果我們將內(nèi)部監(jiān)督制衡機制分為平行監(jiān)督制衡機制和縱向監(jiān)督制衡機制，并設(shè)立獎懲制度。不過我們在運用內(nèi)部監(jiān)督制衡機制的同時，還應理順醫(yī)療體系內(nèi)部監(jiān)督制衡機制，大體可以從兩個方面入手：第一，改善行政的監(jiān)督制衡；第二，健全司法監(jiān)督制衡。由于如果不遵循制度正義而產(chǎn)生了道德風險，這是會帶來很高成本的。另一方面，加強外部監(jiān)督制衡機制。外部監(jiān)督制衡主要是醫(yī)療體系職能部門與社會大眾之間的關(guān)系，近年來，由于網(wǎng)絡(luò)時代的到來，信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)輿論的規(guī)模與速度呈爆發(fā)態(tài)勢，其對公共權(quán)力的監(jiān)督制衡作用也顯現(xiàn)出前所未有的力度和深度。不過，我們還是應該通過提高公民意識，使其具備一定的知識水平，這樣反饋出來的更多的是精品。并且，提高公眾的參與能力，這樣我國的社會醫(yī)療保險制度和醫(yī)療服務(wù)體系的公眾參與方能達到一個更高的高度上。
參考文獻：
[1]徐曉海.論制度正義實現(xiàn)的有效途徑[J].長白學刊，20xx，（3）.
[2]徐曉海.社會轉(zhuǎn)型中的制度公正問題的反思[J].內(nèi)蒙古民族大學學報（社會科學版），20xx，（5）.
[3]王美文.公共權(quán)力二元監(jiān)督制衡機制與效能優(yōu)化[J].科學社會主義，20xx，（6）.
[4]董才生.論制度社會學在當代的構(gòu)建[J].江蘇社會科學，20xx，（3）.
[5]韓煦.社會醫(yī)療保險中的道德風險問題研究[D].吉林大學，20xx.
醫(yī)療保險論文6
【摘要】近幾年，為了能夠促進我國醫(yī)院的發(fā)展，不少醫(yī)院都紛紛建立了醫(yī)療保險總額預算管理系統(tǒng)。隨著時代的迅速發(fā)展，最初的醫(yī)療保險總額預算管理系統(tǒng)已經(jīng)不再適應目前的發(fā)展。通過不斷的對其進行改革，醫(yī)療保險總額預算管理能夠有效的控制醫(yī)療費用的迅速增長，對醫(yī)院的自我管理能力也起到了一定的促進作用，能夠進一步的加強醫(yī)院目前的監(jiān)管機制，以此為醫(yī)院建立一個良好的發(fā)展環(huán)境。但是，即便是改革后的醫(yī)療保險總額預算管理依舊存在著一系列的問題，這些問題依舊阻礙著醫(yī)院的發(fā)展。本文主要通過療保險總額預算管理的主要成效和問題進行分析，并提出相應的解決措施。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；總額預算管理；主要成效；問題分析
一、醫(yī)療保險總額預算管理的主要成效
（一）管理系統(tǒng)的管理范圍擴大
在對醫(yī)療保險總額預算管理進行改革之后，管理系統(tǒng)的管理范圍擴大。過去我國醫(yī)療保險總額的控制范圍主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在改革之后，我國醫(yī)療保險總額預算管理系統(tǒng)已經(jīng)逐漸的擴大至全國各個定點的醫(yī)療機構(gòu)。[1]除此之外，醫(yī)院主動控費意識也逐漸的增強。通過改革之后，我國過去較為單一的約束機制目前逐漸的發(fā)展為激勵復合機制，這一機制能夠有效的推動醫(yī)院的運行機制的改變。以此來逐漸的增強醫(yī)院主動的控費意識。
（二）有效的控制醫(yī)院醫(yī)療費的增長
根據(jù)我國醫(yī)療保險研究會全國醫(yī)療服務(wù)調(diào)查顯示，我國的醫(yī)療保險總額預算管理在改革之后發(fā)現(xiàn)，近年我國醫(yī)療保險的費用增長率為23%，與上一年相比較，這一年的.增長率下降了不少。由此可見：自醫(yī)療保險總額預算管理改革之后，我國醫(yī)院對自身醫(yī)院醫(yī)療費用的增長進行了有效的控制。
（三）為醫(yī)院建立一個良好的發(fā)展環(huán)境
在建立了一個有效的醫(yī)療保險總額預算管理體系之后，我國大部分的醫(yī)院都建立了一個較為公開化的特殊情況處理平臺，以此讓醫(yī)院預算的分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在醫(yī)院公開、透明的醫(yī)療制度下，醫(yī)院的門診部醫(yī)療于住院部醫(yī)療均得到了很大的發(fā)展。[2]這些措施都有效的推動了醫(yī)院機制的轉(zhuǎn)型改革，是醫(yī)院的運行效率得到了很大的提高，并且為醫(yī)院建立了一個良好的發(fā)展環(huán)境。
（四）加強了醫(yī)院的監(jiān)管能力
在建立了醫(yī)療保險總額預算管理系統(tǒng)并對其進行改革之后，各個醫(yī)院紛紛建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查部門，這一部門能夠有效的對醫(yī)院的費用的使用進行有效的制約，以此來減少醫(yī)院醫(yī)療保險資金的流失，以此來加強了醫(yī)院的監(jiān)管能力。
二、醫(yī)療保險總額預算管理所存在的問題
（一）管理機構(gòu)內(nèi)部管理不夠規(guī)范
醫(yī)療保險總額預算管理系統(tǒng)建立了之后，按照管理系統(tǒng)當中的要求來說，醫(yī)療機構(gòu)在分配預算金額的時候，不能夠?qū)㈩A算基金分配給各個科室和醫(yī)生的。但事實上，醫(yī)療機構(gòu)依然會將預算基金分配給各個科室和醫(yī)生手中。[3]如果說在全市層面或者至區(qū)縣層面進行分別的話，根據(jù)大數(shù)法則，其具有一定合理性的。但是如果是在醫(yī)療機構(gòu)當中，則就降低了其合理性了，并且還嚴重的違背了醫(yī)療保險的原則。除此之外，由于管理機構(gòu)內(nèi)部管理不夠規(guī)范，導致醫(yī)院出現(xiàn)了不少限制醫(yī)療、費用轉(zhuǎn)嫁等一系列不良事件的發(fā)生，以此嚴重的影響了醫(yī)療保險管理的實施。
（二）費用控制與醫(yī)療需求沖突
我國自實行醫(yī)療保險總額預算管理以來，大多數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)都是能夠接受醫(yī)保費用總額的控制的，但是在這個能夠接受的范圍內(nèi)，有不少參保人員的不合理醫(yī)療需求沒有得到很好的控制。在加上醫(yī)院對醫(yī)療保險總額預算管理的宣傳不足，面積不夠廣泛，導致不少的參保人員都不是很了解醫(yī)療保險總額預算管理的相關(guān)政策，導致依舊有不少的患者在大型醫(yī)院接受治療，這樣的現(xiàn)象嚴重的增加了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本，導致費用控制與醫(yī)療需求之間出現(xiàn)沖突。
（三）缺乏有效的配套措施
由于醫(yī)保支付制度改革是一個較為系統(tǒng)的工程，因此這一改革的過程所需要一個較為全套的改革措施，但是目前我國依舊缺乏了一個配套措施。配套措施主要包括了：藥品、診療項目、醫(yī)用耗材以及疾病規(guī)范等方面。除此之外，目前我國醫(yī)療服務(wù)價格不能夠有效的反映我國醫(yī)療服務(wù)的真實成本于價值，這對于我國醫(yī)療保險總額預算管理的實施是非常不利的。
三、解決醫(yī)療保險總額預算管理中問題的措施
（一）加強內(nèi)部管理
針對目前我國醫(yī)療保險總額預算管理中內(nèi)部管理多出現(xiàn)的問題，醫(yī)院必須對此建立一個多維度的分類預算，對內(nèi)部保險總額預算進行細化，由此來強化對醫(yī)院醫(yī)療保險預算總額的內(nèi)部管理。[4]以此來控管我國醫(yī)院當中所出現(xiàn)的限制醫(yī)療、費用轉(zhuǎn)嫁等一系列不良事件的發(fā)生，為醫(yī)院建立一個良好的發(fā)展環(huán)境。
（二）加強對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管
由于我國醫(yī)院的費用控制與醫(yī)療需求沖突，因此醫(yī)院必須加強對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，根據(jù)臨床路徑來將醫(yī)院的病種付費標準和支付標準確定好，并且對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進行嚴格的監(jiān)督，以此來有效提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，由此來有效的抑制醫(yī)院醫(yī)療費用的增長。此外，醫(yī)療保險機構(gòu)還應該大力支持社會力量參與進醫(yī)療保險總額預算管理當中去，這樣管理不再是單方面的，也能夠加強對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，由此來促進醫(yī)院的發(fā)展。
（三）建立多元化的付費方式
建立多元化的付費方式，是因為醫(yī)療保險預算總額控制并不是一種付費方式，其只是一種對醫(yī)院醫(yī)療保險預算資金的管理方法。因此，我們必須在總額控制框架下建立一個多元化的付費方式，這種多元化付費方式必須與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬機制相一致，這樣才能夠有效的彌補我國醫(yī)療保險支付制度缺乏配套措施的缺陷。
四、結(jié)束語
綜上所述，目前醫(yī)療保險總額預算管理系統(tǒng)的改革能夠有效的擴大醫(yī)院管理的范圍，增強醫(yī)院主動控費的意識，強化醫(yī)院的監(jiān)管機制以及有效控制醫(yī)療費用的增長。但是即使在改革之后我國醫(yī)療保險總額預算管理依舊還存在不少問題，例如：內(nèi)部管理控制不嚴，醫(yī)療需求于醫(yī)療管理之間存在沖突以及醫(yī)療支付系統(tǒng)改革缺乏配套的改革措施。因此，醫(yī)院依舊需要不斷的對醫(yī)療保險總額預算管理系統(tǒng)進行不斷的改革，這樣才能夠有效的推動醫(yī)院的發(fā)展。
【參考文獻】
[1]熊先軍,王麗莉,馬勇.上海市醫(yī)療保險總額預算管理的主要成效與問題[J].中國衛(wèi)生政策研究,20xx,09:14-17.
[2]楊虹宇.醫(yī)療保險總額預付效應理論與實證研究[D].復旦大學,20xx.
[3]鄒曉旭.基于社會分工論的我國分級醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建及其策略研究[D].華中科技大學,20xx.
[4]于佳妮.深化上海市醫(yī)療保險分類支付改革研究[D].上海工程技術(shù)大學,20xx.
醫(yī)療保險論文7
一直以來，醫(yī)療保險基金作為我國醫(yī)療保障體系中的重要組成部分和運行的物質(zhì)基礎(chǔ)，在我國醫(yī)療保障事業(yè)建設(shè)中發(fā)揮著重要的作用。“十二五”規(guī)劃明確提出“健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度”[1]，“十二五”規(guī)劃從國家戰(zhàn)略層面對我國醫(yī)療保險保障工作提出了新的要求和目標。從我國目前醫(yī)院醫(yī)保基金使用和管理過程來看，存在嚴重的超控問題，造成大量的醫(yī)保基金流失和浪費，影響了整個醫(yī)療保證體系的正常運行。因此，建立健全我國醫(yī)療保險基金的內(nèi)部防控和監(jiān)管制度，有利于加強醫(yī)療保險基金的科學管理、保障醫(yī)療保險體系的正常運行，對提高我國醫(yī)療保險風險控制能力，完善醫(yī)保制度具有重要的現(xiàn)實意義。
1.我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制現(xiàn)狀及問題分析
總體來說，我國目前在醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理方面主要存在以下幾個方面的問題：
（1）缺乏良好的內(nèi)部環(huán)境，管理者對內(nèi)部控制管理認識不足
良好的內(nèi)部環(huán)境是建立健全醫(yī)保基金內(nèi)部管理體系的基礎(chǔ)，醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)驗式管理一定程度上限制了內(nèi)部監(jiān)管和控制制度作用發(fā)揮[2]。同時，管理者對內(nèi)部管理和控制認知程度的不足也會影響到內(nèi)部控制制度的執(zhí)行效果；
（2）缺乏科學的風險評估體系和健全有效的控制活動，內(nèi)部控制制度不完善
在進行醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制過程中，科學有效的風險評估體系是制定風險防范策略的基礎(chǔ)和前提，控制活動則是進行內(nèi)部控制的主體[2]，在具體制定制度時缺乏細化的管理標準和完善內(nèi)部制衡機制，因此制度缺乏可操作性，控制效果較差；
（3）內(nèi)部控制中缺乏有效的信息溝通，監(jiān)督檢查力度不夠
信息在內(nèi)部控制過程中發(fā)揮著重要的作用，高效的信息反饋和溝通機制能夠有效的提高醫(yī)保基金內(nèi)部控制效率。目前國內(nèi)醫(yī)院的信息化建設(shè)總體水平比較落后，部門之間信息共享和信息流動限制較多。另外，在對內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查方面，醫(yī)院內(nèi)審機構(gòu)尚不能完全獨立的開展內(nèi)控實施檢查和監(jiān)督，缺乏內(nèi)控評價要求和統(tǒng)一的標準，內(nèi)部監(jiān)督控制力度不夠。
2.完善我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理提升對策分析
針對當前國內(nèi)醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀以及問題，完善和加強我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制和監(jiān)管體系應重點從以下幾個方面進行：
（1）建立科學的.醫(yī)保基金內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)體系，完善醫(yī)保基金問責制
科學合理的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)是保證內(nèi)部控制有效運行的良好的體系環(huán)境，也是營造高效內(nèi)部管控系統(tǒng)的基礎(chǔ)。在新醫(yī)改政策背景下，可通過建立醫(yī)保基金管理委員會，形成一個跨職能科室和跨業(yè)務(wù)范圍的組織，實行醫(yī)保基金內(nèi)部統(tǒng)一管控，對醫(yī)保基金管理和控制中的問題，統(tǒng)一討論并形成一致意見，對醫(yī)保基金控制決策的執(zhí)行情況進行不定期抽查，監(jiān)督內(nèi)部控制的執(zhí)行[3]。為了保證醫(yī)保基金內(nèi)部控制制度的貫徹執(zhí)行，落實各項合理的規(guī)章制度，可通過完善的問責制度，使整個系統(tǒng)在醫(yī)保基金的內(nèi)部控制上實現(xiàn)規(guī)范化，使各項合理的規(guī)章制度真正發(fā)揮其作用；
（2）構(gòu)建高效順暢的信息管理系統(tǒng)，打造知識型醫(yī)保基金
信息管理知識型醫(yī)保基金信息管理系統(tǒng)主要包括業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)和分析決策系統(tǒng)三個層次[4]。其中業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)主要提供信息記錄和傳遞等功能為管理信息系統(tǒng)提供原始的數(shù)據(jù)信息；管理信息系統(tǒng)則主要完成對原始數(shù)據(jù)細膩的匯總統(tǒng)計并向管理者輸出報表反映整個系統(tǒng)醫(yī)保基金的控制運行情況；分析決策系統(tǒng)在對數(shù)據(jù)信息進行分析的基礎(chǔ)上，為管理著決策提供更高層次的決策參考。利用現(xiàn)代信息技術(shù)完善醫(yī)保基金內(nèi)部控制管理，能夠有效的提升醫(yī)療保險基金分析和管理的效率和內(nèi)部控制效果。
（3）不斷強化系統(tǒng)風險評估意識，完善風險評估體系
綜合利用各種科學的風險分析技術(shù)，有利于在內(nèi)部控制工作中確定控制關(guān)鍵點，并據(jù)此制定有效的風險防范措施。在風險評估中，應注重預防并通過完善內(nèi)部控制制度和規(guī)范內(nèi)部環(huán)節(jié)，降低內(nèi)部控制過程中的風險。
（4）加強內(nèi)部監(jiān)督管理執(zhí)行力度，完善內(nèi)控監(jiān)督機制
建立健全的內(nèi)部監(jiān)督機制，加強內(nèi)部監(jiān)督管理，對醫(yī)療保險基金的內(nèi)部控制進行控制，是真正發(fā)揮醫(yī)保基金內(nèi)部控制效益的重要保障，具體可通過設(shè)置內(nèi)審部門，對管理業(yè)務(wù)中的重點領(lǐng)域進行內(nèi)部審計，使其置于有形和有效的監(jiān)督之下，以保證內(nèi)部控制工作的獨立性和權(quán)威性。
醫(yī)療保險論文8
隨著新醫(yī)改政策不斷深化，由基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險三位一體的醫(yī)療保障模式逐步確立，我國醫(yī)療保障改革事業(yè)取得重大進展。但是，我國醫(yī)療保障改革依舊面臨管理粗放、運營效率低、監(jiān)管能力弱、制度協(xié)同能力不強等問題，這些問題與我國醫(yī)療保障改革缺乏人才支撐，特別是大量高素質(zhì)的醫(yī)療保險應用型人才的支撐是分不開的。醫(yī)療保障制度運營的風險特點迫切需要大量既了解新醫(yī)改政策法規(guī)、理解醫(yī)療行業(yè)發(fā)展規(guī)律、熟悉醫(yī)療保險運行規(guī)律，又能夠運用管理學、醫(yī)學、保險學知識和技能解決各類具體問題的醫(yī)療保險應用型人才。因此，作為培養(yǎng)醫(yī)療保險人才重要基地的高等院校有必要深刻理解醫(yī)療保險應用型人才的基本內(nèi)涵，理清新醫(yī)改對醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的具體要求，思考完善醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的具體措施，培養(yǎng)大量高素質(zhì)的醫(yī)療保險應用型人才，以滿足醫(yī)療保障改革事業(yè)的人才需求。
一、醫(yī)療保險應用型人才的基本內(nèi)涵
醫(yī)療保險應用型人才是指掌握醫(yī)學、管理學、金融保險學等基礎(chǔ)理論，具備一定的計算機與財務(wù)知識，熟悉醫(yī)療保障領(lǐng)域的基本理論、法規(guī)與政策，能夠運用醫(yī)療保險專業(yè)技能和方法，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度設(shè)計與運營管理的應用型人才。醫(yī)療保險應用型人才的職業(yè)崗位與醫(yī)療保障制度模式緊密相關(guān)，由職業(yè)崗位要求所決定的人才內(nèi)涵也將隨著醫(yī)療保障制度的變遷而不斷演變。總體來說，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過程，是一個從理念、制度構(gòu)思到制度設(shè)計再到制度實施的過程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識、轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障實踐的過程。按照醫(yī)療保險人才在這個過程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應用型兩大類人才。理論型醫(yī)療保險人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識的重任;應用型醫(yī)療保險人才把發(fā)現(xiàn)的規(guī)律、創(chuàng)造的知識變成可以實施或接近實施的制度形態(tài)，主要承擔醫(yī)療保障制度設(shè)計、制度運營管理與操作的任務(wù)。
同時，依據(jù)應用型人才運用的知識和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問題的復雜程度，還可以將醫(yī)療保險應用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務(wù)型等不同層次的人才類型。專家型人才主要依靠所學專業(yè)基本理論、專門知識和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識轉(zhuǎn)化為制度方案與政策設(shè)計; 管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、運營決策與管理等活動，將醫(yī)療保障制度與政策轉(zhuǎn)化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應的運行規(guī)則;實務(wù)型人才則熟悉醫(yī)療保障運行規(guī)則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實務(wù)技能來實現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項具體功能。基于醫(yī)療保險人才內(nèi)涵以及對不同類型的應用型人才職能的基本認知，可以歸結(jié)出醫(yī)療保險不同層次應用型人才應具備的知識能力要素。
二、新醫(yī)改對醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的新要求
新醫(yī)改就我國醫(yī)療保障改革目標、體系框架、制度運營、監(jiān)督管理以及信息技術(shù)平臺建設(shè)等方面提出了指導性改革要求，從而對醫(yī)療保險人才培養(yǎng)，特別是應用型人才培養(yǎng)提出了新要求。
1.強調(diào)理論聯(lián)系實踐，突出知識的應用性。
新醫(yī)改要求做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，改進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，其目的是提高醫(yī)療保障制度的彈性，更大范圍地覆蓋不同群體特征的民眾，方便民眾就醫(yī)，體現(xiàn)醫(yī)療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方面發(fā)揮的功能和作用。因此，醫(yī)療保險從業(yè)人員必須理論聯(lián)系實踐，準確把握現(xiàn)行醫(yī)療保障制度特征，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險制度銜接和異地就醫(yī)服務(wù)與管理過程中存在的各種問題與障礙，運用管理學和醫(yī)療保險專業(yè)理論、知識和技能，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度和政策設(shè)計，改進管理方案和運營規(guī)則，構(gòu)建高效的醫(yī)療保障信息平臺，有效化解制度銜接問題，消除各種就醫(yī)結(jié)算障礙。
2.融合不同學科知識，集成多種專業(yè)技能。
新醫(yī)改要求強化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。這就要求醫(yī)療保險從業(yè)人員必須熟悉醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風險管理、醫(yī)療保險的核保與理賠、醫(yī)療保險基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)會計等業(yè)務(wù)內(nèi)容。醫(yī)療保險從業(yè)人員必須掌握不同學科的知識與專門技能，能夠?qū)⑨t(yī)學、管理學、經(jīng)濟學、理學、法學等學科知識相融合，把保險技能、醫(yī)學技能、風險管理技能系統(tǒng)集成，善于運用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)開展工作，對醫(yī)療服務(wù)實施有效監(jiān)控，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。
3.不斷學習，勇于創(chuàng)新。
新醫(yī)改要求發(fā)揮市場力量，創(chuàng)新醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理模式，發(fā)展以商業(yè)保險及多種形式的補充保險。醫(yī)療保障經(jīng)辦管理模式的不斷創(chuàng)新必將對醫(yī)療保險職業(yè)崗位的內(nèi)涵和外延產(chǎn)生影響，也對從業(yè)人員的知識、技能和素質(zhì)提出新的.要求。作為醫(yī)療保險應用型人才，只有不斷學習新知識、新技能，才能具備與醫(yī)療保障的實踐要求相適應的知識、能力和素質(zhì)結(jié)構(gòu)。只有通過不斷學習并在實踐中不斷應用和驗證，才能將不同學科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應崗位變動的能力。我國醫(yī)療保障改革碰到的許多新問題可能是前所未有的，其復雜程度之高，很難從教科書上或國外經(jīng)驗直接獲得答案，需要醫(yī)療保險從業(yè)人員在實踐中發(fā)現(xiàn)問題，查閱資料，探索規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗，從中找出解決問題的方法。醫(yī)療保險從業(yè)人員需要具備自主學習能力和開拓創(chuàng)新精神，在醫(yī)療保障制度設(shè)計、政策法規(guī)、運營管理、技術(shù)工具等方面善于學習、善于借鑒、善于總結(jié)、不斷創(chuàng)新、大膽實踐。
4.增強社會責任意識，凝聚團隊協(xié)作精神。
醫(yī)療保障制度的改革是新醫(yī)改核心內(nèi)容之一，是關(guān)系民生的重大改革。醫(yī)療保險應用型人才不僅要有較高的專業(yè)素養(yǎng)，還要有高度的社會責任意識才能保證改革沿著正確方向推進，使醫(yī)療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時，醫(yī)療保障制度是一項業(yè)務(wù)范圍廣、利益關(guān)系復雜的疾病風險保障制度，涉及制度設(shè)計、政策規(guī)劃、管理決策、組織實施和評估評價等工作，這些工作單憑一己之力是無法完成的，需要大量不同層次的醫(yī)療保險從業(yè)人員通過合理分工、明確功能、精心組織、有序協(xié)作向民眾提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫(yī)療保障服務(wù)。因此，醫(yī)療保險應用型人才高度的社會責任意識和團隊協(xié)作精神是確保醫(yī)療保障制度改革取得成功的必要條件。
三、新醫(yī)改背景下完善醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的措施
1.制定基于醫(yī)療保險應用型人才內(nèi)涵的培養(yǎng)方案。高校應用型人才培養(yǎng)方案的制定需要依據(jù)高等教育改革綱要，結(jié)合辦學理念、辦學資源與辦學定位，圍繞社會對人才的需求特征和學生全面發(fā)展的具體需要，明確人才培養(yǎng)目標，構(gòu)建“按社會需求設(shè)專業(yè)，按就業(yè)要求設(shè)課程，結(jié)合課程與學生特點靈活施教”的人才培養(yǎng)體系，形成科學合理、切實可行的人才培養(yǎng)方案。具體來說，醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)方案需要回應醫(yī)療保障改革的基本要求，既要加強基礎(chǔ)理論課程教學，也要重視以實際應用能力培養(yǎng)為核心的實踐教學，使學生具備較扎實的理論基礎(chǔ)和良好的學習能力和動手能力，適應新醫(yī)改對醫(yī)療保障改革的新要求，避免出現(xiàn)“功底淺薄，后勁不足”的現(xiàn)象。同時，鑒于當前大多數(shù)高校醫(yī)療保險專業(yè)歸類于管理學科，習慣于依據(jù)管理學專業(yè)特點制定培養(yǎng)方案，一定程度上忽視了醫(yī)療保險專業(yè)的交叉學科和跨學科特點。因此，在制定培養(yǎng)方案時，有必要適當?shù)瘜I(yè)的學科特點。高校應在牢牢把握醫(yī)療保險應用型人才內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，從職業(yè)崗位所需的知識能力要素結(jié)構(gòu)來設(shè)置培養(yǎng)目標、培養(yǎng)規(guī)格以及相應的教學內(nèi)容，突出針對性和應用性。
2.優(yōu)化醫(yī)療保險專業(yè)課程體系設(shè)置。課程體系是實現(xiàn)培養(yǎng)目標和培養(yǎng)規(guī)格的基本載體。醫(yī)療保險專業(yè)課程體系應包括通識基礎(chǔ)課程、大類學科基礎(chǔ)課程、專業(yè)核心課程和專業(yè)方向和跨學科選修課程。其中通識基礎(chǔ)課程要充分考慮學生未來發(fā)展需要，培養(yǎng)學生具備基本的知識結(jié)構(gòu)、技能和素質(zhì)。同時也可以考慮開設(shè)通識課程選修課，進一步拓展學生的基本素質(zhì);大類學科基礎(chǔ)課程則著重為學生打造較為扎實的醫(yī)學、經(jīng)濟學、管理學、金融保險學等學科的基礎(chǔ)理論知識和基本技能;專業(yè)核心課程要保持相對穩(wěn)定，一般保留7門課程，以交叉學科課程為主(如醫(yī)療保險學、保險精算學、保險統(tǒng)計學、醫(yī)院管理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理等課程)，反映專業(yè)的交叉性學科特征。教學內(nèi)容強調(diào)理論性和實務(wù)性相結(jié)合，突出多學科知識的融合性和應用性，體現(xiàn)醫(yī)療保險職業(yè)崗位對知識、能力和素質(zhì)的基本要求;專業(yè)方向和跨學科選修課程可以根據(jù)學生的個性和興趣，實施多元化的課程設(shè)置以供學生自主選擇，達到擴充學生的理論知識視野和培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)的目的，使學生更加明確醫(yī)療保險職業(yè)與崗位對知識、能力和素質(zhì)的具體要求，為將來選擇就業(yè)，從事職業(yè)活動作好準備。
3.培養(yǎng)學生社會責任意識、綜合實踐能力和創(chuàng)新能力。實踐教學是鞏固理論知識、培養(yǎng)學習興趣、培育職業(yè)精神、拓展實踐能力和創(chuàng)新能力的重要手段和基本途徑。醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于實踐教學，在制定培養(yǎng)方案時需要專門設(shè)置實踐教學內(nèi)容，構(gòu)建與理論課程體系相配套、相銜接的實踐教學體系，在實踐教學的過程中培養(yǎng)和提高學生的動手能力和創(chuàng)新能力。實踐教學體系由實驗課、實訓課、學科競賽、學生科研、畢業(yè)實習(論文設(shè)計)等多個環(huán)節(jié)構(gòu)成，包括專業(yè)核心課程和專業(yè)方向課程開設(shè)的實驗課;涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、保險經(jīng)營、醫(yī)療保險、社保管理、衛(wèi)生監(jiān)管、醫(yī)院管理與病案管理等課程內(nèi)容的實訓課或短期實訓;以專題演講、程序設(shè)計、數(shù)學建模、市場營銷等形式組成的學科競賽內(nèi)容以及由“三下鄉(xiāng)”、“挑戰(zhàn)杯”、大學生科研活動以及畢業(yè)實習與畢業(yè)論文指導等形式構(gòu)成的社會實踐與專業(yè)綜合實踐活動。經(jīng)過這些實踐教學活動，培養(yǎng)學生的社會責任意識、團隊精神、職業(yè)技能，達到“鞏固知識、訓練技能、激活創(chuàng)新、服務(wù)社會”的目的。
4.提升學生自主學習能力與問題分析解決能力。當前醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)中常采用傳統(tǒng)的、以講授教學法占據(jù)主導的單一教學模式。在這種“填鴨式”的教學模式中，教師傳授給學生的是一些脫離實踐的知識而非能力，忽視學生的主體性認知，原本應該體現(xiàn)師生共同參與、師生互動、教學相長的教學場景難以出現(xiàn)，學生的應用、發(fā)散、創(chuàng)新、逆向等思維無法在學習的過程中得到體驗和展示。因此，有必要創(chuàng)新教學模式，在教學方法的選用上應由強調(diào)知識本位的教學方法向能力本位的教學方法轉(zhuǎn)變。通過采取研討教學法、現(xiàn)場教學法(課堂與課外、校內(nèi)與校外、專業(yè)與社會相融合)、案例教學法、項目教學法等多樣化的教學方法，有效展現(xiàn)多種教學手段，提升教學效果。研討教學與現(xiàn)場教學法可以使教師與學生在教學現(xiàn)場(包括課堂、商業(yè)保險機構(gòu)、社會醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等現(xiàn)場)相互交流探討，有利于教師即時指導學生自主學習，激活學生分析問題、解決問題的能力，訓練思維模式與技巧。而在采取案例教學或項目教學法時，引入醫(yī)療保險領(lǐng)域的相關(guān)案例或項目進行分析討論，便于教師在教學過程中將教學內(nèi)容與實踐要求相結(jié)合，培養(yǎng)學生在具體情景中的主動學習能力、思維分析能力與解決問題能力，也有助于培養(yǎng)學生獨立或合作完成項目規(guī)劃、設(shè)計、執(zhí)行與評估的綜合實踐能力和團隊協(xié)作能力。
醫(yī)療保險論文9
【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)；醫(yī)療保險制度；發(fā)展；問題；策略
為了加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的進程，相關(guān)的負責人應該看到當前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度中的不完善和不合理問題，制定出統(tǒng)一的管理計劃和方案，縮短城鄉(xiāng)之間的差距。只有從根本情況出發(fā)，實事求是，改善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，才能保證城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的待遇公平，城鄉(xiāng)發(fā)展的統(tǒng)籌兼顧。本文就從當前城鄉(xiāng)居民的發(fā)展情況出發(fā)，對醫(yī)療保險制度的發(fā)展問題和工作方法做幾點總結(jié)。
1城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的發(fā)展現(xiàn)狀
我國醫(yī)療保險制度是城鄉(xiāng)一體化的保險制度，主要由三部分組成，即“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險”這三個主要的模塊。當前的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度有很多不平衡的地方，城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療水平要優(yōu)于農(nóng)村居民，這是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合中的大問題，應該受到相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的重視。醫(yī)療保險涉及到多個辦理單位，是國家為城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民提供的一種服務(wù)保障，關(guān)系到很多民生問題和安全事宜。所以醫(yī)療保險也面臨著一定的道德風險與資金安全問題。只有制定出完善的醫(yī)療保險發(fā)展模式，才能在提高城市居民生活水平的同時，保障農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進程，做到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)一致的發(fā)展。在正常的工作生活中，人們對醫(yī)療保險只停留在概念階段，有些居民不理解醫(yī)療保險的作用，不會合理的去使用。當出現(xiàn)問題時，有的居民還會產(chǎn)生抱怨的情緒，認為政府工作結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)沒有保障。基于這樣的問題，國家應該經(jīng)常組織醫(yī)療保險知識講座，聘請專家和學者到講座中進行演講和教育，為人們講解醫(yī)療保險的作用。通過這種宣講活動，居民能更加了解繳納醫(yī)療保險的必要性，并且積極面對各種繳納醫(yī)療保險的事宜，全民共同促進社會的良好發(fā)展。從事醫(yī)療保險工作的人員也能各盡其職，為醫(yī)療保險制度的發(fā)展貢獻出自己的一份力量。
2城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的發(fā)展問題
隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，當前的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)逐漸向“現(xiàn)代化”和“科技化”的方向靠近，很多醫(yī)療機構(gòu)的器械和設(shè)備也逐漸完善。人們的生活水平越來越高，就會導致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度跟不上時代的需求，產(chǎn)生一系列的發(fā)展問題。這些問題會影響當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的整合和實施，給人們的生活帶來諸多的不便。為了推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，相關(guān)的`醫(yī)療機構(gòu)要看到當前的醫(yī)療保險發(fā)展問題，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系，才能從本質(zhì)上保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險需求，為居民提供有效的醫(yī)療保險服務(wù)。首先是醫(yī)療保險制度的待遇問題。在城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險基金中，根據(jù)參保人情況的不同，待遇也不一樣。參保的人員越多，醫(yī)療保險基金要承擔的風險就會越小。為了保證城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療合理和公平，醫(yī)療機構(gòu)要對醫(yī)療保險制度進行有效的統(tǒng)籌分類，從本質(zhì)上提高人民的待遇，提供更合理的醫(yī)療保險服務(wù)。其次是城鄉(xiāng)醫(yī)保的繳費標準與補償率存在一定的偏差。城鎮(zhèn)居民的繳費標準與補償率要高于農(nóng)村居民的繳費標準，這是由于農(nóng)村的發(fā)展相對落后，醫(yī)療衛(wèi)生水平也不夠強。
3城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的改進策略
在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展過程中，政府是監(jiān)督者，也是醫(yī)療保險制度實施方案的策劃者，起到一個主導的作用。為了改善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，政府應該鼓勵單位或者社會組織參與一些醫(yī)療衛(wèi)生活動，對醫(yī)療保險機構(gòu)進行資助，縮短城鄉(xiāng)醫(yī)療保險之間的差距。如果農(nóng)村醫(yī)療保險繳納標準過低，居民會難以接受。政府可以采取“城鄉(xiāng)居民差別補助”的方式，逐漸平衡農(nóng)村和城市之間的發(fā)展問題，實現(xiàn)城鄉(xiāng)繳費標準的統(tǒng)一。僅靠政府部門的扶持是不夠的，相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)還要完善監(jiān)管體系，優(yōu)化醫(yī)保就醫(yī)環(huán)境，使醫(yī)療保險制度能有效的為人們服務(wù)。醫(yī)療保險的監(jiān)管主要分為三方面，即“醫(yī)療保險基金的管理、財務(wù)管理制度以及基金預算管理”這三方面的內(nèi)容。“醫(yī)療保險基金的管理”要符合國家的收費標準，相關(guān)機構(gòu)要對定點醫(yī)院的醫(yī)療水平進行監(jiān)督，減少醫(yī)院不規(guī)范的診療行為，使所有城鄉(xiāng)居民都能夠享受到優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。在監(jiān)管的同時，醫(yī)療機構(gòu)要加強防范和控制，杜絕“醫(yī)患合謀”的現(xiàn)象發(fā)生，從本質(zhì)上保證醫(yī)療保險服務(wù)的質(zhì)量，提高人們的生活水平。隨著我國社會經(jīng)濟的普遍發(fā)展，城鄉(xiāng)差距在不斷的縮小。“改善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化”已經(jīng)成為社會對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的必然要求。相關(guān)的負責人應該看到當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度中存在的問題，并提出相應對策與模式，才能落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的改進策略，為相關(guān)部門提供有價值的參考建議。只有這樣才能保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的順利實施，為我國城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)籌發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
醫(yī)療保險論文10
一、信息系統(tǒng)在應用中存在的不足
隨著醫(yī)療體制改革，國家對醫(yī)保事業(yè)的重視，醫(yī)療費用是最受關(guān)注的問題。改革醫(yī)療體制，要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國互認，實現(xiàn)全國都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。
二、發(fā)展趨勢與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對策
1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合
基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不應局限于在政府醫(yī)保辦應用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實現(xiàn)對信息的共享，綜合運用。
2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)
醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導致醫(yī)療信息不能有效對接的`原因。因此，必須原系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進而將醫(yī)保信息合理的利用。
3按照標準化接口擴大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應用范圍
醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的開發(fā)建設(shè)應遵循國際、國內(nèi)權(quán)威性強的標準流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標準，都有國際上公認的最佳實踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接都采用國家統(tǒng)一的標準手冊與準則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準確。在全國各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應的建立對外報送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行整合，結(jié)合利用當前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計算技術(shù)，更多的進行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實現(xiàn)更大范圍的共享。
三、結(jié)論
計算機技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘分析技術(shù)的突飛猛進，也被滲入到了基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)領(lǐng)域。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的應用，極大的方便了政府醫(yī)保辦對參保企業(yè)、定點醫(yī)院的管理，保障參保人員的權(quán)益及醫(yī)保基金的安全使用。北京市的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)正處于發(fā)展當中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運用新技術(shù)，使其有更大的發(fā)展。
醫(yī)療保險論文11
【摘要】進行優(yōu)化醫(yī)療保險管理工作是非常具有現(xiàn)實和重要意義的，醫(yī)療保險管理工作水平的高低對醫(yī)療保險制度實施的效果有著直接的影響。本文通過優(yōu)化石油業(yè)醫(yī)療保險管理，提高職工的滿意度，同時提高保險管理工作的效率，使醫(yī)療保險管理的成本也得到降低，進而讓職工的積極性得到提高，這樣能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療金的降低，對企業(yè)的長久發(fā)展得到促進。
為了給企業(yè)員工更好的生活保障，使企業(yè)獲得更好的效益，應該采取積極的態(tài)度對待醫(yī)療保險管理。勞動者在暫時喪失勞動能力時能得到一些必要的物質(zhì)幫助，解決勞動者在患病而造成的經(jīng)濟困難，讓員工能夠維持基本的物質(zhì)生活，并且能夠達到康復的保險制度就是醫(yī)療社會保險。從某種意義上講，這個制度在保證社會生產(chǎn)順利進行和一個國家、民族成敗興衰的問題上起著舉足輕重的作用。社會保障體系的重要組成部分就是社會醫(yī)療保險，簡稱醫(yī)療保險。它在調(diào)節(jié)收入差別、促進社會的生產(chǎn)和維護社會安定，體現(xiàn)社會公平等方面起著很重要的作用，同時它還標志著社會的進步和文明。完善社會保障制度的一項重要工作就是對社會保險制度進行改革，改革是否成功對廣大人民群眾的切身利益和社會的穩(wěn)定有著直接的影響。本文通過調(diào)查我國油田企業(yè)內(nèi)部，發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工對醫(yī)療保險報銷項目的滿意度較低，，醫(yī)療保險基金有很明顯的上升。
為了對我國油田業(yè)的醫(yī)療保險管理進行調(diào)查，本文采取了工作觀察、個體訪談和翻閱相關(guān)資料的方法。同時對油田員工還進行了醫(yī)療保險管理滿意度調(diào)查，其中共發(fā)問卷150份，回收了146份，其中的有效問卷為137份，通過分析問卷的匯總情況，對醫(yī)療保險政策不了解甚至根本不了解的員工接近75.91%，僅有2.92%的職工認為非常方便在關(guān)于辦事程序是否方便的問題上。職工對于問卷中涉及到的關(guān)于工作人員的按規(guī)章辦事的程度、解釋清晰程度和熱情友好程度都給了很高的滿意度，得分分別達到了89.06%、73.73%和58.4%。但是從問卷中看來，對于醫(yī)療社會保障部的辦事效率僅有80.22%的職工表示非常滿意，對職工能起到幫助的只有工作人員對政策流程的解釋，幫助率高達85.41%。職工對問卷中對于醫(yī)療保險有關(guān)事項的辦事指南是否明確這一問題存在著不同的看法，認為不明確的比認為明確的54.75%低出9.5%。有85.4%的員工在關(guān)于補充醫(yī)療保險是否公平這一項中覺得它不公平。
通過上述對問題的分析，導致其存的原因有以下幾點：信息的不對稱。職工對新的醫(yī)療保險管理方法的實施存在過多的疑問是導致醫(yī)療保險管理的滿意度偏低的原因之一。因為對于原有的醫(yī)療保險制度及管理辦法職工對其就不熟悉，出臺新的醫(yī)療保險管理辦法后，相應的就產(chǎn)生了嚴重的信息不對稱問題，往往是職工盲目的執(zhí)行醫(yī)療社會保障部下發(fā)的通知，對于其中的原因卻是不怎么明白。有失公平性。我國油田業(yè)補充醫(yī)療保險建立是以提高職工的福利，解決職工家屬看病難的局面為目的的。它采用的形式是內(nèi)部醫(yī)療卡，由職工在定點醫(yī)院采用內(nèi)部醫(yī)療卡直接刷卡消費，個人承擔超出部分。不同單位的同級別的員工之間也存在著差異，這使得員工福利的內(nèi)部相對不公平性原則，使得員工產(chǎn)生不良情緒。管理的過程比較繁瑣。職工要經(jīng)過審核，單項錄入才能完成對醫(yī)療保險的報銷，這樣繁瑣的過程，不僅僅延長報銷時間，增加了直接工作量，還會導致嚴重的內(nèi)耗。第四，醫(yī)療保險信息化管理比較薄弱，醫(yī)療社會保障部主要包括參保人員管理、參保人員的.賬戶建立和結(jié)轉(zhuǎn)、參保人員的賬戶使用、參保人員賬戶的轉(zhuǎn)移和結(jié)算、參保人員的賬戶余額年終計息和參保人員的賬戶結(jié)算等日常業(yè)務(wù)。第五，存在著道德風險。一種無形的人為損害指的就是道德風險。關(guān)于上述的問題，提出幾點比較可行的建議：注重信息的交流和溝通。對新的醫(yī)療保險管理不了解是導致職工滿意度下降的原因之一，因而可以積極主動的宣傳講解新的管理辦法。把握好內(nèi)部的公平，實施統(tǒng)一的標準，不同的級別有不同的計算補充醫(yī)療保險金。這樣既能給補充醫(yī)療保險金計算時統(tǒng)一管理解決，還能構(gòu)建一個相對公平的福利環(huán)境，一定程度上減輕職工情緒。把業(yè)務(wù)流程理順。整個流程就是評估-分析-改進-實施，再以此循環(huán)。
抓主要的矛盾，對信息化管理進行完善。員工對計算機操作應用知識的缺乏是醫(yī)療保險信息化管理薄弱形成的最主要原因，也是需要抓的主要問題。加強監(jiān)督的管理。我國油田業(yè)的醫(yī)療保險管理和社會醫(yī)療保險管理都一樣存在道德風險，是導致醫(yī)療保險基金上升的主要原因之一。從我國國情分析，想要達到降低基金支出的目的只能通過有效的措施來盡量減少不合理的支出和控制道德風險。加強醫(yī)療保險管理，要使油田醫(yī)療保險工作真正步入到良性循環(huán)的軌道，只有“患、醫(yī)、保”三方形成協(xié)商共管，良性互動的“雙贏”監(jiān)督管理運行機制才有可能實現(xiàn)，才可能使醫(yī)療保險管理服務(wù)能力和水平得到提高，使油田醫(yī)療保險工作健康快速的持續(xù)發(fā)展得到促進。
醫(yī)療保險論文12
1、20xx—20xx年濱州市新農(nóng)合運行情況
居民重大疾病保險和醫(yī)保報銷比例的提高拉動醫(yī)療消費作用明顯20xx年新農(nóng)合實行重大疾病保險以來，全市住院總費用明顯上升。當年人均籌資水平增長了60元，總住院費用增長了2.91億元，人均增長92.2元。數(shù)據(jù)顯示居民醫(yī)保報銷比例提升、農(nóng)村居民對住院醫(yī)療的需求明顯提升。但同時發(fā)現(xiàn)二級以上公立醫(yī)院呈現(xiàn)無序擴張趨勢，床位數(shù)大幅度上漲。1.7醫(yī)療費用增長過快，農(nóng)村參保居民個人負擔加重20xx年全市平均次住院費用為5230元，20xx年達到了6078元，個人負擔部分從3373元增長到3437元，在報銷比例不斷增長的基礎(chǔ)上，個人負擔反而增加了64元。城鎮(zhèn)居民總體受益水平較低20xx—20xx年，全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險累計籌資2.88億元，累計支出1.67億元，3年結(jié)余5178.82萬元，至20xx年底歷年結(jié)余8355.12萬元（含調(diào)劑金1251.12萬元）。城鎮(zhèn)居民未實施門診統(tǒng)籌，受益覆蓋面不足。
2、存在問題
居民醫(yī)保最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在于保持報銷政策的穩(wěn)定性，并隨著籌資水平不斷提高，逐年提高居民醫(yī)保的保障能力。分析歷年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)，總結(jié)存在的突出問題和原因如下：
2.1醫(yī)療費用過快增長導致保障能力下降
近年來，全國各地二級以上醫(yī)療機構(gòu)呈現(xiàn)無序競爭態(tài)勢，不斷擴大規(guī)模，儀器設(shè)備更新?lián)Q代，相應地各種化驗、檢查名目繁多，醫(yī)療費用不斷增長，人均住院費用每年以超過12%的速度增長，同時因醫(yī)保拉動住院率不斷上升的因素，居民醫(yī)保的保障能力下降。20xx—20xx年，全市農(nóng)村居民醫(yī)保保障水平分別為45.19%、40.92%、43.56%，總體呈下降趨勢。
2.2政策性導向?qū)е戮用裰Ц秹毫υ絹碓酱?/p>
近年來，各級政府將住院實際報銷比和門診實際報銷比作為科學發(fā)展觀考核指標，與當?shù)卣墓ぷ髡兿鄴煦^，各級政府和部門指令性地提高居民醫(yī)保報銷比例，在居民醫(yī)保基金沒有大幅增長的情況下，直接導致居民醫(yī)保基金支付壓力不斷增大，部分縣甚至出現(xiàn)基金透支。這種做法從客觀上違背了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的醫(yī)保制度原則。2.3市級統(tǒng)籌加劇居民支付的不公平性市級統(tǒng)籌要求全市統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇標準。濱州市黃河南北經(jīng)濟發(fā)展水平差距巨大，群眾的醫(yī)療消費水平極不平衡。20xx年鄒平居民醫(yī)保保障水平為39.14%，而陽信、沾化縣達到了48%以上。如果實施市級統(tǒng)籌，將會導致醫(yī)保基金由經(jīng)濟落后縣向經(jīng)濟發(fā)達縣流動，形成“貧幫富”，進一步加劇貧富差距。
3、意見和建議
3.1制定落實措施，宏觀調(diào)控醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃
當前正處于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革的.關(guān)鍵時期，如何擺脫二級以上醫(yī)院無序擴張狀態(tài)，準確定位公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模至關(guān)重要。政府應制定切實可行的發(fā)展規(guī)劃，準確定位公立醫(yī)院的功能和政府應承擔的責任、嚴格醫(yī)院管理、降低醫(yī)療費用、提升醫(yī)保保障水平，讓有限的居民醫(yī)保基金發(fā)揮更大的社會效益。
3.2落實醫(yī)保付費控制措施，降低醫(yī)療費用
應重點控制過度檢查和過度醫(yī)療，嚴明制度，堅決杜絕醫(yī)療機構(gòu)為科室定創(chuàng)收任務(wù)的做法。采取總額控制、單病種付費、臨床路徑收費、次均住院費用和日均住院費用控制等措施，在各個環(huán)節(jié)降低醫(yī)療費用，減輕居民醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)保基金保障能力。
3.3合理制定居民醫(yī)保藥品、診療等目錄
合理限制居民醫(yī)保藥品目錄和診療項目，引導醫(yī)療機構(gòu)使用療效好、價格低廉藥品和診療項目，控制醫(yī)療費用的不合理增長。
3.4堅持實事求是，防止虛報瞞報統(tǒng)計數(shù)字
運行數(shù)據(jù)一定要實事求是，防止弄虛作假、誤導政府決策。因此，應制定相關(guān)制度，嚴厲打擊和處理虛報、瞞報報銷數(shù)據(jù)和提供虛假數(shù)字的行為。同時，各級政府和部門領(lǐng)導要本著實事求是的態(tài)度，正確決策居民醫(yī)保報銷政策，防止制定不切實際的指令性目標。
3.5慎重提升統(tǒng)籌層次
提升統(tǒng)籌層次、向市級統(tǒng)籌過渡，應充分考慮縣區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展不平衡帶來的“貧幫富”問題，應保持報銷政策的相對穩(wěn)定，杜絕“一刀切”，防止因政策調(diào)整導致支付不公，帶來新的社會矛盾。3.6大幅度提高籌資標準目前的籌資水平已經(jīng)遠遠不能保障城鄉(xiāng)居民日益提升的醫(yī)療消費水平。如果濱州市要在保持現(xiàn)有政策情況下實現(xiàn)居民醫(yī)保的穩(wěn)定運行，總籌資應在16億元，人均籌資508元。因此建議，自20xx年起，適當提升個人繳費標準，較大幅度提升籌資水平，使人均籌資水平達到500元以上，以此保障居民醫(yī)保政策的順利實施。
醫(yī)療保險論文13
一、醫(yī)療保險檔案管理問題的對策
1.堅持質(zhì)真全三原則開展管理工作
所謂質(zhì)真全就是質(zhì)量控制、真實性控制和全程控制的簡稱。首先，質(zhì)量控制是指相關(guān)的檔案管理部門要對成為醫(yī)療檔案相應的文件在規(guī)格、內(nèi)容設(shè)計等方面提出相應的要求、標準，一定要運用科學管理方法，將大量的信息資料予以全面性的系統(tǒng)收集、整理、登記與編制，從而有效地控制醫(yī)療檔案的質(zhì)量。檔案管理的真實性控制是指我們在進行管理過程中一定要注重真實性的控制，尤其是構(gòu)建相關(guān)的歸檔制度和質(zhì)量檢查制度，從而實現(xiàn)醫(yī)療檔案的有效監(jiān)督與控制。最后的全程控制就是指在管理的過程中應將醫(yī)療文件的鑒定、整理、歸檔及醫(yī)療檔案的各環(huán)節(jié)中的業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一設(shè)計，統(tǒng)一資源的配置，并成立相應的監(jiān)控小組以實現(xiàn)整體優(yōu)化的管理目標。
2.找準切入口逐一優(yōu)化檔案的管理
2.1以對檔案管理內(nèi)容的明確為切入口
在《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》當中有明確指出：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會保險業(yè)務(wù)過程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會保險業(yè)務(wù)材料歸檔與保管期限》進行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對于進入醫(yī)療檔案管理內(nèi)容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類，其中定期保管類當中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類。而對于上述的各種社會保險業(yè)務(wù)的檔案在管理過程中都是具體依據(jù)國家所頒布的《社會保險業(yè)務(wù)材料歸檔范圍與保管期限》相關(guān)要求進行執(zhí)行。因此，一名從事醫(yī)療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關(guān)工作內(nèi)容是什么。通過認清與掌握自己的工作范疇，工作內(nèi)容，才能更為有效地提高社會服務(wù)水平。
2.2從醫(yī)療檔案前期的文書處理著手
從醫(yī)療檔案管理的角度來看，檔案工作的規(guī)范化、標準化是實現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標準，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié)，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規(guī)范化、標準化實現(xiàn)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權(quán)益的真實記錄，是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據(jù)。“記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標，也是反映社會保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質(zhì)量的高低將直接影響檔案質(zhì)量，也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標準化。因此，我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標準化問題，以提高檔案實體質(zhì)量，為檔案工作實施規(guī)范化、標準化管理打下牢固的工作基礎(chǔ)。對于將成為檔案的公文文本載體的質(zhì)量上一定要注意，其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標題是否是準確的，主送單位與抄送單位是否準確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續(xù)有無。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險檔案管理工作有效性所應該關(guān)注和重視的內(nèi)容。
2.3從醫(yī)療檔案管理信息化發(fā)展著手
案卷質(zhì)量的高低將會直接影響到檔案工作規(guī)范化、標準化的推進。實踐證明，案卷在材料的收集過程中能否做到準確、具體及系統(tǒng)性，都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯(lián)網(wǎng)信息時代的到來，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術(shù)推動自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此，未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來越多的案例已經(jīng)證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經(jīng)暴露出其所存在的弊端，例如手工的'收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反，實施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當打字員與保管員的角色了。
3.高速高效推進我國醫(yī)療體制改革
醫(yī)療體制改革對于醫(yī)療保險檔案管理工作的影響是重大的，改革結(jié)果將促進檔案管理的規(guī)范化、科學化。為此，國家相關(guān)主管部門應該更加注重我國醫(yī)療體制改革的高速與高效發(fā)展。本文認為推動我國醫(yī)療體制改革要采用“統(tǒng)一設(shè)計，統(tǒng)一協(xié)調(diào)；立足國情，多元并存”的原則。具體之就是說，在醫(yī)療機構(gòu)上要統(tǒng)一設(shè)計、統(tǒng)一協(xié)調(diào)，而不是任意發(fā)展，造成一定地域內(nèi)的惡性競爭，最終導致參保人員的利益受損。立足國情，多元并存主要是指推薦我國的醫(yī)療體制改革必須要正視國情，要立足于國家內(nèi)容的實際情況，要允許不同體制下的醫(yī)療機構(gòu)存在，允許進行良性的競爭。
二、結(jié)語
綜上所述，對于醫(yī)療保險檔案管理而言，其工作中客觀地存在著一系列的問題，這些問題都需要我們不斷地加以解決與處理。在解決問題的途徑與策略上必須要堅持科學、合理、有序的原則，同時國家的主管部門要統(tǒng)籌兼?zhèn)洌瑥娀龑В瑯?gòu)建交流平臺，從而有效地推動醫(yī)療保險檔案管理工作的高效發(fā)展。
醫(yī)療保險論文14
摘要：支付方式作為一種經(jīng)濟激勵手段，關(guān)系到整個醫(yī)療服務(wù)體系的績效。自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度推行以來，全國各地在醫(yī)保運行和管理的實踐中，根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況對支付方式進行了一系列的探索和改革，既有經(jīng)驗也有教訓。在對各地醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗教訓進行總結(jié)和討論的基礎(chǔ)上，提出政策建議，為醫(yī)保支付方式進一步改革與完善提供借鑒.
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；費用支付方式；改革；探索；經(jīng)驗
隨著1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推行，10年來主要工作重點放在擴大覆蓋面、提高補償水平和加強服務(wù)管理方面。隨著基本醫(yī)療保障制度的全面覆蓋，對醫(yī)療費用的控制將會顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫(yī)療費用的過快增長，供方控制是國際管理的趨勢，醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）費用支付方式是其中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié).
目前，在我國比較廣泛實行的是按服務(wù)項目付費，屬于后付費制度。在這種支付方式下，付費方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用，從國內(nèi)外醫(yī)療保險的經(jīng)驗教訓來看，按項目付費這種單一的支付方式是造成過去幾十年醫(yī)療費用上漲過快的一個重要原因。對支付方式的改革勢在必行，國內(nèi)各地在醫(yī)保運行和管理的實踐中，根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況對支付方式進行了一系列的探索和改革，取得了一些經(jīng)驗.
1國內(nèi)各地醫(yī)保支付方式改革的目的
各地的醫(yī)保支付方式的探索和改革，目標在于在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用之間尋求一個平衡點，充分體現(xiàn)了付費方與服務(wù)提供方進行博弈的過程。各地醫(yī)保部門在支付方式改革探索過程中普遍意識到，支付方式作為一種激勵手段關(guān)系到整個醫(yī)療服務(wù)體系的良性運行，醫(yī)保支付方式改革的目的應該超越過去醫(yī)保控制費用保持基金平衡的單一行政目的，而是應通過支付方式的創(chuàng)新，發(fā)揮合理的支付方式手段對服務(wù)提供方的激勵機制，改變不合理的醫(yī)療行為，規(guī)范引導醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設(shè)和自我管理，推動內(nèi)部運行機制改革.
2各地醫(yī)保支付方式改革的方向與趨勢
當前，我國實行醫(yī)療保險制度改革的時間較短，對社會醫(yī)療保險的認識程度不高，管理手段和管理措施還有許多不足。加之不同地區(qū)間發(fā)展差距較大，各地區(qū)在醫(yī)療保險制度改革探索中，尤其是在醫(yī)療保險費用支付方式上，很難找到一個全面、合理與統(tǒng)一的支付方式。在有些醫(yī)保管理經(jīng)驗較豐富的省市，已經(jīng)認識到醫(yī)保支付方式的重要作用，根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，探索適合本地的支付方式，并不斷調(diào)整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“總額預算管理”，江蘇省鎮(zhèn)江市的“總額預算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費”，江蘇省淮安市的“病種分值結(jié)算”，湖南省株洲市的“總額控制管理”，以及云南省祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）實行的“門診總額預付，住院單病種付費與床日付費相結(jié)合”，這些地區(qū)在支付方式改革方面的探索都取得了較好的效果.
各地經(jīng)驗表明，醫(yī)保支付方式改革的趨勢是預付制與后付制相結(jié)合，實行混合支付制度。就一般情況而言，混合支付方式優(yōu)于單一方式，大多數(shù)支付方式可以與其他方式配合，以消除某單一方式的負面效應而保留綜合優(yōu)勢[1].
3各地支付方式改革的經(jīng)驗教訓
3.1支付方式的改革應有更宏觀的衛(wèi)生政策目標支付方式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置衛(wèi)生資源的一種有力的政策工具，因而支付方式的改革應該放在新醫(yī)改的大背景下統(tǒng)籌考慮，應該有更為宏觀的衛(wèi)生政策目標，根據(jù)預設(shè)的政策目標（如：控制費用，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，提高可及性，簡化管理程序等）采取具體可操作的方法，并且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的.改革應該根據(jù)現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)和管理能力，考慮到支付方式改變之后醫(yī)療機構(gòu)之外的衛(wèi)生系統(tǒng)可能出現(xiàn)的問題和變化。例如我們可以預見，支付方式的變化會激勵醫(yī)療機構(gòu)的行為發(fā)生改變，但衛(wèi)生體系其他環(huán)節(jié)的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可能帶來住院天數(shù)縮短，住院費用減少，但門診和康復護理的服務(wù)量卻會上升，這就需要合理的轉(zhuǎn)診體系以及康復護理服務(wù)的健全和完善，需要有康復護理機構(gòu)、社區(qū)和家庭來承接醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的急癥期過后的需要康復護理的病人[2].
3.2根據(jù)當?shù)鼐唧w情況設(shè)定支付方式實踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經(jīng)濟狀況、社會歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)體系和信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)和管理水平相適應，必須與新醫(yī)改的方向和要求相適應，注重科學機制的建立.
實現(xiàn)支付方式的改革和創(chuàng)新，應在總量控制的基礎(chǔ)上兼顧供給與需求，并能通過對支付方式內(nèi)在機制的改革，將醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)涵建設(shè)與外延發(fā)展、控制醫(yī)療費用與保障基本醫(yī)療、公平原則與效率要求等有機地聯(lián)系起來.
3.3支付方式的改革要求醫(yī)保部門轉(zhuǎn)變管理方式，提高管理能力混合支付方式的實施對支付方的管理能力提出更高的要求，需要對醫(yī)療服務(wù)進行更為嚴謹科學的考核和評價，例如預付制的實行需要制定科學合理的績效考核指標體系，才能在控制費用的同時保證醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平.
各地的醫(yī)保管理部門的管理理念和管理方式在改革過程中都有不同程度的轉(zhuǎn)變，如有的省醫(yī)保管理部門對醫(yī)療機構(gòu)的管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉(zhuǎn)變，醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的管理更具彈性，推出一系列政策措施，從對醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作.
此外，醫(yī)保部門對支付方式的探索的目的已不僅僅局限于控制費用，而是在保持基金收支平衡的基礎(chǔ)上注重發(fā)揮醫(yī)保規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用，對醫(yī)保支付方式的探索著重研究對醫(yī)療行為的規(guī)范。從20xx年開始，江蘇對全省醫(yī)療機構(gòu)診療項目統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一分類，統(tǒng)一收費標準，對醫(yī)療機構(gòu)診療行為和診療項目全省統(tǒng)一界定標準和評價標準，為規(guī)范醫(yī)療行為和改革醫(yī)保支付方式奠定基礎(chǔ)。上海的醫(yī)保管理部門在政策理念上也實現(xiàn)了由費用控制到費用管理，最后到保障管理的目標定位調(diào)整.
3.4支付方式的改革要爭取醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的理解和支持醫(yī)保支付方式的探索取得了較大成效的地區(qū)，一個重要的方面是得到了定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的理解和支持.
每一次的支付方式的調(diào)整，定點醫(yī)院的相關(guān)人員都參與其中，他們的許多建設(shè)性的意見，對支付方式的完善起到了較為關(guān)鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩(wěn)實施.
3.5支付方式必須按照政策實施的效果進行不斷調(diào)整和完善各地醫(yī)保支付方式的改革與探索過程充分體現(xiàn)了醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的博弈過程，支付方式根據(jù)變化的現(xiàn)實情況不斷調(diào)整才得以逐漸完善.
4政策建議
4.1加強研究，統(tǒng)一政策，逐步實現(xiàn)分類支付4.1.1精神病防治與老年護理住院實行按床日付費。精神病防治機構(gòu)和老年護理機構(gòu)的住院醫(yī)療占總床位數(shù)比重較大，治療單純，床日費用相對穩(wěn)定，床位利用率較高，可按床日付費.
4.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實現(xiàn)按人頭付費。
在明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位和建立有序轉(zhuǎn)診體系的基礎(chǔ)上，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、預防保健和家庭病床實施按人頭付費。促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的競爭，給予病人更多的選擇權(quán)，建立“錢跟病人走”的競爭機制，促使服務(wù)提供者為爭取更多的病人而相互競爭，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供預防服務(wù)，樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量.
4.1.3部分病種實行按病種付費。部分診斷清楚、病情簡單、療效確切和費用離散度低的婦產(chǎn)科住院治療（如：正常分娩或子宮肌瘤），以及部分診療常規(guī)明確、治療方法簡單、不易復發(fā)和合并癥少的外科手術(shù)病種、血液透析等適用于按病種付費。按病種付費基礎(chǔ)工作投入大，操作難度大，管理費用高，面對數(shù)目龐大的病種群，按我國目前的管理水平，只能選擇一些易于控制費用的病種先試行，經(jīng)驗成熟后，逐步擴大[3]。相關(guān)部門在制定政策時可明確時間節(jié)點，加快推進，建議在20xx年做好基線調(diào)查、重點研究與技術(shù)儲備，到20xx年在全國各地推開部分病種的按病種付費.
4.1.4總額預付。總額預付是全國各地都在探索實施的支付方式，并已經(jīng)取得了大量經(jīng)驗，根據(jù)各地現(xiàn)實情況制定總額預付的具體政策，實施效果較好，應在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)補充完善。在總額預付的基礎(chǔ)上各種支付方式可相互融合，同時配合總額預付，根據(jù)各地實際情況加強調(diào)研，科學合理地分配醫(yī)保總額，同時加強管理，嚴格考核評估，在有效控制費用的同時保證服務(wù)質(zhì)量和效率，達到較好的綜合效益.
4.2加強配套政策的支撐醫(yī)保支付方式改革涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個層面，涉及到多方利益的調(diào)整和醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變，需要多種配套措施的支撐，主要包括以下幾個方面：一是完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位，強化分工與合作，建立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用；二是完善公立醫(yī)院補償機制，加強醫(yī)療機構(gòu)成本核算和成本管理，推動醫(yī)療服務(wù)價格體系改革，使價格真實反映醫(yī)療服務(wù)的成本；三是建立和實施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類體系，建立科學的臨床路徑，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標準提供科學依據(jù)；四是醫(yī)保支付方式改革與質(zhì)量控制、考核評估相結(jié)合，兼顧費用控制與質(zhì)量提高，防止因費用控制而降低服務(wù)質(zhì)量；五是加快各種基本醫(yī)療保險制度的銜接，提高統(tǒng)籌層次；六是建立動態(tài)的醫(yī)保定點協(xié)議管理，加強信息披露與公示，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的良性競爭.
4.3加快衛(wèi)生信息化建設(shè)，為醫(yī)保支付提供有力的技術(shù)支撐完善的信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐，信息化滯后會阻礙支付方式改革的有效實施，如果醫(yī)保與醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)與管理方面存在問題，標準化不足，接口難以銜接，則必然會給支付方式的改革帶來一定障礙.
完善服務(wù)提供方和付費方的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保機構(gòu)信息系統(tǒng)的接口標準化，有利于簡化程序，降低管理成本，確保數(shù)據(jù)傳輸統(tǒng)一高效，實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院間信息資源的有效共享[4]。各地醫(yī)保管理要逐步提高信息化管理層次，逐步實現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標準化管理，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接。此外，信息系統(tǒng)的調(diào)整和升級也應該實現(xiàn)系統(tǒng)性、統(tǒng)一性和標準化，各相關(guān)機構(gòu)在信息系統(tǒng)的維護升級方面加強溝通協(xié)調(diào)和信息交換，避免醫(yī)保機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)單方面調(diào)整信息系統(tǒng)帶來的信息傳輸不暢.
醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)必須互動發(fā)展，二者必須統(tǒng)一信息編碼，統(tǒng)一信息交換格式，統(tǒng)一接口，實現(xiàn)二者充分融合，保證醫(yī)療服務(wù)信息透明、公開、準確和及時，為醫(yī)保支付方式的改革提供技術(shù)支撐.
4.4轉(zhuǎn)變管理理念，加強全程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響最終實施效果的風險，如果沒有科學的監(jiān)督管理，將無法達到預期目的。為此，醫(yī)保部門的管理理念應從保證基金平衡的單一目標轉(zhuǎn)向以人為本的全面管理，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療服務(wù)的全程監(jiān)管，充分利用信息管理系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標準，實現(xiàn)實時監(jiān)控，全程跟蹤。建立和完善醫(yī)療收費、考核指標和績效評估體系，通過加強監(jiān)督考核促使醫(yī)療機構(gòu)進行自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，激發(fā)醫(yī)院由外延型擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變的內(nèi)在改革動力.
4.5發(fā)揮政策導向作用，促進醫(yī)療資源合理配置與利用醫(yī)保支付方式改革在控制費用和規(guī)范醫(yī)療行為的同時，還應發(fā)揮醫(yī)保調(diào)配醫(yī)療資源的作用。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，形成醫(yī)保預算管理的政策導向，引導門診重心下沉社區(qū)，住院重心上移醫(yī)療中心，規(guī)范醫(yī)院功能定位，加強分工與合作.
醫(yī)療資源配置向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和預防保健傾斜，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平。醫(yī)保預算重點向郊區(qū)和鄉(xiāng)村傾斜，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展，提高醫(yī)療資源在不同地區(qū)和不同人群之間分配與利用的公平性，提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性.
4.6建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機制，爭取醫(yī)療機構(gòu)支持上海市在總額預算管理過程中，進行了“醫(yī)保統(tǒng)籌組織、醫(yī)院自主協(xié)商、區(qū)縣合理分配”的探索，初步建立醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，促進預算指標分配的公開透明，促進醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對抗走向合作。通過公開協(xié)商，醫(yī)院普遍反映良好，醫(yī)院與醫(yī)保求同存異，共同發(fā)展的工作氛圍初步形成，醫(yī)保費用預算管理工作機制逐步轉(zhuǎn)變.
逐步實現(xiàn)醫(yī)保管理與信息的公開透明，加強醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，才能最大限度地爭取醫(yī)療機構(gòu)的理解與支持，在支付方式方面達成共識。全國各地的經(jīng)驗也表明，能否獲得醫(yī)療機構(gòu)的理解與支持是關(guān)系到支付方式改革成功與否的一個重要環(huán)節(jié)，醫(yī)保通過搭建公開工作平臺，使預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，預算分配結(jié)果公平性與合理性進一步提高，強化醫(yī)院參與，有利于促使醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設(shè)，參與自我管理，主動控制醫(yī)療費用，提高服務(wù)質(zhì)量，保證支付方式改革的有效實施.
參考文獻
[1]錢海波，黃文龍.醫(yī)療保險支付方式的比較及對我國的發(fā)展前瞻[J].中國醫(yī)療前沿，20xx(1)：101-103.
[2]吳明.國民基本衛(wèi)生服務(wù)制度中籌資方式與支付方式及對服務(wù)績效的影響[R].快速政策咨詢?nèi)蝿?wù)研究報告匯編(四)，20xx.
[3]林雪，齊穎，李思飛，等.積極探索按病種付費方式的改革[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，20xx，23(8)：45-47.
[4]LangenbrunnerJC,CashinC,O’DoughertyS.Designingandim-plementinghealthcareproviderpaymentsystems:How-tomanuals.TheInternationalBankforReconstructionandDevelopment[R].TheWorldBank，20xx.
醫(yī)療保險論文15
選題依據(jù)
醫(yī)療保障制度的研究，對實現(xiàn)全民醫(yī)療保險意義深遠重大。這一研究既利于加強我國1?：療保障體系的完整性，又有利于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，豐富完善城鄉(xiāng)統(tǒng)等理論，從而維護社會的和諧和穩(wěn)定。
現(xiàn)代的民療保障制度最平發(fā)端于德國。1833年俾斯麥政府施行了《疾病社會保險法》，治初覆蓋的人群十分有限，僅為某些行業(yè)中工資少于規(guī)定限額的現(xiàn)代化大生產(chǎn)中的勞動名?，醫(yī)療保障的范圍也丨?分狹窄。之后，英國、法國、奧地利、比利時、荷蘭等國紛紛仿效德國，頒布法律建立醫(yī)保制度。日本于1922年率先在亞洲建立民保制度。但隨著社會生產(chǎn)力的不斷提升和發(fā)展，早先德國式的醫(yī)療保障體制已經(jīng)不能滿足廣大社會公眾對醫(yī)療越來越高的需求。1942年，英國經(jīng)濟學家威廉?貝弗里奇爵」：(william beveridge)起草了《社會保險及相關(guān)服務(wù)》(report on social insurance,俗稱“w弗里奇報告”)，報告對以往提供的各種福利進行了反思，并系統(tǒng)勾畫了戰(zhàn)后社會保障汁劃的宏偉藍閣，源戳巳民醫(yī)保的先河。二戰(zhàn)結(jié)c后，英國于1946年實行了《聞民健康服務(wù)法》，提出要為每個國民提供均等的民療服務(wù)，建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的k療保障體系，并首次提出醫(yī)療保障體系的覆蓋對象是全體國民，這是醫(yī)療保障體系的一個?大飛躍。
1978年世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童站金會通過了著名的《阿拉木圖宣言》，明確指出：初級衛(wèi)生保健是實現(xiàn)“xx年人人享存衛(wèi)生保健”，說明健康是一項基本的人權(quán)，人人都有權(quán)享受衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)氣20世紀80年代以來，由于廣泛受到金融危機和財政支出受限等因素的影響，世界各國均對醫(yī)療保障制度進行了改革，但是醫(yī)療保障需耍覆蓋企民的理念并沒有改變。
就我|s|而言，目前設(shè)符城鎮(zhèn)職工惡本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村作k療t丨項民療保險制度，從政策ff]度看來已經(jīng)覆蓋全民，但是多種制度本身就存在嚴?碎片化。我們對k療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革的研究，實際上是為了完善體制實際執(zhí)行巾的漏洞，從而記好的實現(xiàn)企民醫(yī)療保險，而這對醫(yī)療保障制度足否公平公正也丫 著要的影響。
對丨幻保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)等改革的研究，是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論半富和完善的`重要途徑。
科學發(fā)展觀要求“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展、統(tǒng)等經(jīng)濟社會發(fā)展、統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展、統(tǒng)簿_內(nèi)發(fā)展和對外苑欠療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革足實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌戰(zhàn)略的f耍突破u之一。關(guān)于醫(yī)療保險論文開題報告
研究的目的與意義
如上所述，1?療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革已經(jīng)足n<丨內(nèi)廣泛關(guān)注的焦點，研究數(shù)::卩少，主要涉及政策而方面的整合。但是從現(xiàn)有的文獻來看還有一些不足之處：一是未充分認識城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系統(tǒng)籌發(fā)展的規(guī)律和制度變遷邏輯，制度為什么要整合，為什么能整合，所需耍的條件;二是缺乏在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌巾，各政府管理部門之間關(guān)系互動和整合銜接發(fā)展的整體性的認識，各政府管理部門職能權(quán)力未做明確分析。所以，研究推進城鄉(xiāng)統(tǒng)簿醫(yī)療保障制度改革的研究要從客觀條件和主觀職責兩個方面來進行氣以江蘇將為例，江蘇省已經(jīng)具備了實施統(tǒng)籌醫(yī)療保險的經(jīng)濟實力、醫(yī)療保障的制度?礎(chǔ)和實1?;運行巾積累的經(jīng)驗。將城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保險制度、分設(shè)的管理體制、分故的管理經(jīng)辦資源等整合為城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系，是大勢所趨，勢在必彳產(chǎn)。理應通過各種途徑整合出完善的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌民療保障體系，但是在實際執(zhí)行過程巾所遇見的阻力猶在。何因何果，文中將微觀剖析探討，并設(shè)計醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革方案。
【醫(yī)療保險論文】相關(guān)文章：
醫(yī)療保險論文05-16
醫(yī)療保險論文[經(jīng)典]07-25
(經(jīng)典)醫(yī)療保險論文07-26
醫(yī)療保險論文【精選】07-26
醫(yī)療保險論文08-30
醫(yī)療保險論文[實用]05-19
(精品)醫(yī)療保險論文05-19
醫(yī)療保險論文[推薦]07-26
[薦]醫(yī)療保險論文09-02
醫(yī)療保險論文（優(yōu)選）05-19