醫(yī)療質量與安全分析報告范文

　　篇一：醫(yī)療質量管理及安全分析報告

　　上半年我院醫(yī)療工作總體來說運行相對平穩(wěn)，未發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件。質控管理部門積極調動院科兩級醫(yī)療質控組織功能，在臨床醫(yī)療質量環(huán)節(jié)管理、及病歷質量提高上做了大量的工作。在加強科室質控的同時，定期進行自查整改。現結合職能部門對各科室多次督（抽）查結果的分析討論，把發(fā)現的主要問題，反饋如下：

　　一、問題及原因

　　1.檢查結果顯示，仍有部分科室對核心制度落實不到位，主要是對醫(yī)療三級檢診、疑難、死亡病例討論等條款執(zhí)行不夠嚴格。由于相關人員對醫(yī)療核心制度的掌握不夠牢靠，在醫(yī)療實務中對所產生的偏差，無法做到及時感知與糾正。醫(yī)務人員的日常醫(yī)療行為，具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，科主任及上級醫(yī)師常因工作繁忙而顧此失彼，未能及時予以指導，造成現場質控流失。

　　2.病歷書寫不夠嚴謹，集中表現在部分病例：首程診斷依據不足，鑒別診斷不充分，病程記錄中，對藥物的療效及疾病轉歸缺乏討論，改換重要醫(yī)囑原因未說明等。總之，部分醫(yī)師病案書寫在完整性及內涵表達方面有待提高。這主要是部分醫(yī)務人員偏重于技術操作和診療結果，忽視了對醫(yī)療過程的記錄，未能按要求完成病歷書寫，另外，客觀上也存在對醫(yī)療文書書寫能力把握的欠缺。病歷書寫不及時、“知情告知”履行不充分、歸檔逾期現象較普遍，這跟科主任及部分人員對病歷及時性、醫(yī)患權益等重要性認識不足，責任心不夠強有關；當

　　然，院部對責任追究制的落實不夠嚴格以及隨著醫(yī)院的擴張，醫(yī)師超負荷運轉也會導致這一問題變得突出。

　　3.科室質控與要求仍有不少差距，對一些“老問題”的解決似乎缺少對策，效果不顯。分析原因可能是被檢科室對上級質控部門反饋的意見沒有引起高度重視，沒有進行認真分析，也未制定相應的整改措施并加以落實。只有檢驗科、影像科科室質控執(zhí)行較好，有日常質控工作記錄。

　　4.對急診科的建設作了專項自查，從結果看并不樂觀，涉及的問題也主要是急診病歷書寫、各種記錄欠規(guī)范，在留觀病歷甲級率、診斷符合率及處方合格率方面的控制與要求有差距。由于急診科人員相對不固定，科室質控難以貫徹，其連續(xù)性也會受到一定的影響。

　　5.醫(yī)務科，作為主管醫(yī)療質量的職能部門，醫(yī)院的基礎醫(yī)療質量存在如此突出的問題，責無旁貸。主要是對科室的醫(yī)療質量管理指導不足，督查監(jiān)管不到位。但客觀原因較多，主要有：1、職責不清。到醫(yī)務科后，有一個明顯的感受，凡與醫(yī)字沾邊的，都找醫(yī)務科，醫(yī)務科要花大量的精力從事這些不淪不類的事務工作。2、領導對醫(yī)務科工作重視不夠，人員配備長期奇缺、很多工作根本無法開展。

　　二、整改措施

　　1.核心制度的有效落實是醫(yī)療質量的根本保證，各級醫(yī)務人員一定要熟練掌握，并在醫(yī)療服務中認真遵照執(zhí)行。對有缺陷者的整改，科室要有具體要求，同時追蹤整改效果

　　2.各級醫(yī)師應提高對疾病的分析討論、鑒別與判斷能力，提高病

　　歷內涵表達水平，嚴格執(zhí)行有關病歷書寫及管理制度。

　　3.科室管理是醫(yī)院管理的核心，科主任是科一級領導,是實施科室質控有效程度的關鍵。院級質控部門要不斷總結、完善質量考核標準及考核方法，加大對科室醫(yī)療質量管理的監(jiān)管力度，要充分調動科主任積極性,敦促科主任認真履行職責，切實做好科室管理，確保醫(yī)療質量與安全。

　　4.急診科是醫(yī)院的重點關鍵部門，要強化各項醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行。科主任務必加大對科室醫(yī)療質控的管理力度，對反饋的意見應認真落實整改，加強自查自糾。

　　5.目前，我院醫(yī)療質量管理水平的高低正成為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關鍵。醫(yī)務科是不可或缺的醫(yī)療質量管理部門，院領導應高度重視醫(yī)務科的建設，充實人員配備，要從根本上提高醫(yī)療質量的管理水平。

　　篇三：20xx年醫(yī)療質量分析報告

　　醫(yī)療質量是我們醫(yī)療工作的命脈，質量是生命，質量是源泉。醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線,是醫(yī)院管理中的頭等大事。特別是《侵權責任法》實施以來呈現出 “糾紛多、類型廣、索賠高、處理難”的特點，醫(yī)療安全形勢比以往嚴峻了。然而，不容樂觀的是我們一些醫(yī)務人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)，以及服務態(tài)度不好等成為引發(fā)爭議的主要問題。我們醫(yī)院領導非常重視此項工作。下面就醫(yī)療質量引起糾紛的多見原因及我院醫(yī)療質量管理中存在的問題及整改措施進行分析。

　　一、引起糾紛的多見原因

　　1、工作責任心不強，不認真

　　表現為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫(yī)生來了再說；對危重、疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的搶救時機以及應急能力不強等。

　　2、對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認識不足，預后估計不充分 主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。經管醫(yī)生未做到有效的溝通，特別是一些危重患者，病情

　　變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現糾紛

　　3、醫(yī)患認識上差異

　　主要表現在對疾病的診治上患方總是抱著一種治愈的美好愿望，同時期望得到熱情周到的服務，而醫(yī)務人員認為疾病產生的原因是復雜的，其診治須按一定的操作規(guī)則進行。特別是一些危重患者，情況危急而醫(yī)務人員表現出不緊不慢的樣子，不嚴肅，還在說笑，沒有同情心。

　　4、不認真執(zhí)行規(guī)章制度

　　表現為不很好的執(zhí)行首診負責制度、會診制度、三級查房制度、查對制度等十三種核心制度。三級查房流于形式，錯報病情等都是沒有很好執(zhí)行醫(yī)療中各項規(guī)章制度的結果

　　5、醫(yī)德醫(yī)風差

　　表現為服務態(tài)度生冷等現象。一旦治療效果沒有達到患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。

　　二.現存問題及分析：

　　病歷存在的問題：

　　1、病歷未及時打印。檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質內容，此舉存在嚴重的醫(yī)療安全隱患。

　　2、部分病歷內容記錄不完整，特別是日常病程記錄未在規(guī)定時間內完成。

　　3、各種醫(yī)療文書缺冠簽或簽字不及時。

　　4、圍手術期管理不完善。仍有手術記錄術后未及時完成的，

　　醫(yī)學重要文書（如手術知情同意書、手術安全核查、風險評估表等）主刀醫(yī)師缺簽字，通常，環(huán)節(jié)質量就是在這里體現。

　　5、各科都存在入院患者缺門診病歷或記錄不完整。

　　6、抗生素使用不合理，尤其是手術系科室尚存在無指征用藥現象，藥品不良報告率低。

　　科室質控存在的問題：

　　個別科室核心制度掌握不牢靠，反映醫(yī)療質量的各項記錄簿記錄不完善，特別是質控自查記錄本、交接班本、危急值登記本等。醫(yī)院的科室質量管理專業(yè)性強、技術復雜，本身就構成了一個技術系統，作為一般的業(yè)務部門，是沒有能力直接控制質量形成的全過程。通常，除了接受同行專家的評審外，環(huán)節(jié)質量控制、終末質控評價應該是科主任及科室質量管理小組的職責和經常性工作。目前，我院的科室質控在深度和廣度上與“二甲”醫(yī)院的管理要求，還是有較大的差距。

　　職能管理層存在的問題：

　　有關專、兼質控人員配備奇缺，臨時人員偏多，在實際操作上難免顧此失彼。相關配套制度及支撐系統亦不盡如人意，導致日常質控呈現碎片化并且是粗放式的。比如，病歷質檢由于無專職人員，致檢查的樣本數太少，信息系統軟件開發(fā)滯后，很多簡單的數據未能及時提供，故無法實現統計學上的分析。

　　醫(yī)療安全問題：

　　本年我院發(fā)生了數起醫(yī)療糾紛。在當下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關系空前緊張的新形勢下，各級醫(yī)務人員均應嚴格執(zhí)行正確的診療措施，盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。

　　核心制度落實不到位

　　醫(yī)院每月及隨時的醫(yī)療質量安全大檢查中發(fā)現有些科室不能很好地落實各項規(guī)章制度。門急診的極個別醫(yī)生沒有很好地執(zhí)行會診制度，自己認為解決不了就把病人轉走

　　處方情況：

　　不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。主要表現為缺少診斷、科別、涂改、沒有簽名及時間等等

　　三. 整改措施

　　1、針對以上糾紛產生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責制。科主任和臨床質控員切實抓好醫(yī)療質量，一級對一級負責。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

　　2、加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識.加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生完全負責，自己解決不了要請相關專家會診，專家解決不了要提請院內會診，院內會診仍然有困難請外院專家會診，最后全程陪同轉院。對于急診病人更是如此，嚴格執(zhí)行先搶救，后收費的原則。

　　3、要學會站在病人的立場上去思考問題.病人需要的是什么病人需要的是終極服務!什么是終極服務就是首診負責到底的服務、朋友式的服務以及一站式滿意的服務和全面全程的服務。其核心就是觀念的轉變、首診醫(yī)師負責制度、會診制度和轉診制度的全面落實。因為任何一個醫(yī)生都不可能解決所有的專業(yè)問題，而任何一家醫(yī)療機構亦不能解決所有的醫(yī)療問題。

　　4、高風險的手術科室要嚴格執(zhí)行手術分級管理制度,認真執(zhí)行大、中型手術前討論制度。重點是術前診斷、手術適應征、術式及麻醉的選擇。特別是麻醉方式要服從麻醉醫(yī)師的安排。臨床醫(yī)師不得干擾。婦產科要加強對孕產婦的管理，認真執(zhí)行重慶市衛(wèi)生行政部門對孕產婦管理的有關規(guī)定。

　　5、嚴格按照《甘肅省病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫(yī)療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時間。不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等等。

　　6、強化科室質控小組的工作，進一步完善科室自查，科主任要追蹤整改落實情況。

　　7、加強院級質控工作，盡快解決目前質控人員存在的配臵問題，明確今后質控方向。

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